ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΩΝ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ ΣΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΓΑΛΛΙΑΣ ΚΑΙ ΙΣΠΑΝΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ

Στα συστήματα της Γαλλίας και Ισπανίας που εξετάστηκαν, ο βαθμός της υιοθέτησης και ο τρόπος λειτουργίας του contracting παρουσιάζουν τεράστιες διαφορές. Θεμελιώδης αιτία της διαφορετικότητας αυτής αποτελεί το γεγονός ότι στην μία περίπτωση πρόκειται για σύστημα κοινωνικής ασφάλισης (Γαλλία) ενώ στην άλλη περίπτωση (Ισπανία) για Εθνικό Σύστημα Υγείας.

Κατ’ αρχάς στην περίπτωση της Γαλλίας ο μηχανισμός του contracting είναι ένας θεσμός με πολυετές ιστορικό προηγούμενο και σημαντική επίδραση στην λειτουργία συνολικά του συστήματος : Η λήψη των αποφάσεων γίνεται σε συνθήκες «οιωνεί αγοράς», όπου οι διαπραγματεύσεις αποτελούν κύριο μέσο συντονισμού ρύθμισης του συστήματος υπό την επίβλεψη και σε ένα βαθμό συμμετοχή και παρέμβαση του κράτους. Ασφαλώς ο διαχωρισμός προσφοράς-ζήτησης είναι πλήρως διαχωρισμένος ενώ οι σχέσεις των δύο αυτών πόλων χαρακτηρίζονται από ένταση και δυναμισμό και ενιότε παρουσίασαν συγκρουσιακό χαρακτήρα. Όπως σε όλα τα SHI συστήματα η χρήση του εργαλείου των συμβάσεων εντατικοποιήθηκε την τελευταία εικοσαετία, απέκτησε μεγαλύτερο δυναμικό και έγινε πιο οργανωμένη συνδυάζοντας την χρήση και άλλων εργαλείων σύγχρονου μάνατζμεντ (όπως δείκτες μετρησιμότητας της αποδοτικότητας). Ο κεντρικός κρατικός σχεδιασμός και ο σχεδιασμός της πολιτικής καθενός από τους δύο πόλους του contracting (και ειδικά των ταμείων) αποτέλεσε όχημα για την επίτευξη των γενικότερων και ειδικότερων στόχων που επιδιώκονται.

Ειδικά όσον αφορά στα ταμεία ασφάλισης, όπως συμβαίνει στα συστήματα SHI, ο ρόλος τους στην πράξη είναι ρόλος βασικού player (παίκτη) και όχι απλά payer (πληρωτή) του συστήματος παρότι συχνά περιορίζονται αρκετά από το κράτος.

Χαρακτηριστικά παραδείγματα της παρέμβασης του τελευταίου αποτελεί το γεγονός ότι θέτει ανώτατα όρια των δαπανών τους και το ότι οι διοικητές τους ορίζονται από αυτό, χωρίς όμως αυτό να σημαίνει ότι τα ταμεία δεν είναι λειτουργικά αυτοτελή και αυτοχρηματοδοτούμενα.

Οι συλλογικές συμβάσεις (conventions) μεταξύ ομοσπονδίας ταμείων (UNCAM) και ενώσεων των επαγγελματιών υγείας παίζουν κυρίαρχο ρόλο στην διαμόρφωση της σχέσης ζήτησης-προσφοράς υπηρεσιών υγείας όπως με τον καθορισμό τιμών των υπηρεσιών, των αυξήσεών τους και των μεθόδων πληρωμών. O ρόλος του περιφερειακού στοιχείου στην λήψη των αποφάσεων δεν είναι αμελητέος εφόσον συμβάσεις συνάπτονται και σε περιφερειακό και τοπικό επίπεδο μεταξύ αποκεντρωμένων ταμείων-παραρτημάτων των ταμείων, τα οποία οργανώνονται σε εθνικό επίπεδο και ενώσεων των επαγγελματιών υγείας. Τα παραρτήματα των ταμείων όμως δεν διαθέτουν σημαντική διακριτική ευχέρεια παρά μόνο ειδικές εξουσίες που τους εκχωρούνται από τα οργανωμένα σε εθνικό επίπεδο ταμεία. Οι συλλογικές και ατομικές συμβάσεις σύμφωνα με την προσέγγιση της βασισμένης σε ιατρικούς όρους συγκράτηση του κόστους αποτελούν έκφραση του προσεκτικού σχεδιασμού των ταμείων και της κυβέρνησης για την αλλαγή της συμπεριφοράς των ιατρών σε πιο επιθυμητές κατευθύνσεις και επίτευξη ειδικών στόχων, όπως σχετικά με την διαχείριση ασθενών με χρόνιες ασθένειες, αύξηση συνταγογράφησης γενοσήμων και αύξηση της πρόληψης.

Από την άλλη πλευρά, το σύστημα οργάνωσης της υγείας στην Ισπανία, ως σύστημα Beveridge, δεν δίνει κατ’ αρχήν πολλά περιθώρια για ανάπτυξη ενεργού contracting : Κατά κανόνα, ειδικά στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, δεν υπάρχει διαχωρισμός στις σχέσεις αγοραστών-παρόχων υγείας. Η λήψη των αποφάσεων γίνεται με τον μηχανισμό της κρατικής ιεραρχίας στα πλαίσια ενός ιδιαίτερα αποκεντρωμένου συστήματος. Ευρύτατες εξουσίες λήψης αποφάσεων στον τομέα υγείας της περιφέρειάς τους έχουν τα περιφερειακά υπουργεία και οι περιφερειακές υπηρεσίες, οι οποίες λειτουργούν με τον διπλό ρόλο του αγοραστή και παρόχου υπηρεσιών υγείας. Το contract-programme αποτελεί το κύριο εργαλείο μάνατζμεντ με το οποίο οργανώνεται κάθετα, βάσει ιεραρχίας, η διαδικασία λήψης αποφάσεων και ασφαλώς στα πλαίσιά του δεν συνάπτονται συμβάσεις με την έννοια που έχουν ως σύγχρονα εργαλεία μάνατζμεντ (σαφής διαχωρισμός αγοραστών-παρόχων, πραγματοποίηση σε συνθήκες οιωνεί αγοράς, οργανωμένες διαπραγματεύσεις κλπ.). Ωστόσο στην νοσοκομειακή φροντίδα, με εξαίρεση τα δημόσια νοσοκομεία, συνάπτονται προ ετών συμβάσεις που οι σχέσεις παρόχου-αγοραστή διαχωρίζονται πλήρως όταν πρόκειται για ιδιώτες παρόχους ενώ η κρατική παρέμβαση είναι έντονη παίρνοντας μορφή contractprogramme σε νοσοκομεία χρηματοδοτούμενα από άλλα διοικητικά σώματα του δημοσίου.

Τα τελευταία χρόνια και με διαφοροποιήσεις ανά περιφέρεια αναδύθηκαν νέοι τύποι συμβατικών σχέσεων που προσιδιάζουν στις συμβάσεις υγείας με την σύγχρονη έννοια. Συγκεκριμένα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη υπάρχει μεγαλύτερος ή μικρότερος διαχωρισμός σχέσεων αγοραστών-παρόχων υγείας όπου οι τελευταίοι λαμβάνουν διάφορες νομικές μορφές, συχνά με την συμμετοχή του δημοσίου. Στις περιφέρειες της Βαλένθιας, της Καταλονίας και της Μαδρίτης αναδεικνύεται μια ιδιότυπη μορφή contracting όπου οι πάροχοι υγείας διαχωρίζονται από τους αγοραστές (περιφερειακή υπηρεσία υγείας) ως μια προσπάθεια δημιουργίας συνθηκών ανταγωνισμού. Πάντως και σε αυτές τις περιπτώσεις υφίσταται ή επιδιώκεται κάποια κρατική παρέμβαση στην παροχή των υπηρεσιών από τους παρόχους (Καταλονία).

Εξυπακούεται ότι ο συνδυασμός των παλαιοτέρων με τους νέους θεσμούς, όπως για την λειτουργία του gatekeeping σε συνδυασμό με το σχέδιο λειτουργίας μοναδικής τιμής ζώνης στην Μαδρίτη, δημιουργεί δυσκολίες.

Πιθανά όμως την μεγαλύτερη δυσκολία στην επίτευξη αλλαγών με σκοπό την πιο αποδοτική και κυρίως ποιοτική παροχή υπηρεσιών στον πολίτη μέσω του

contracting αποτελεί η έλλειψη ευρείας συναίνεσης στην υιοθέτηση συγκεκριμένων τουλάχιστον αλλαγών όπως οι παραχωρήσεις. Επιπλέον, η διαφορετικότητα στην πολιτική υγείας ανά περιφέρεια αντανακλάται και στο contracting όπου δεν υπάρχουν κοινές αρχές και κανόνες για την προώθηση και εφαρμογή του. Αυτό πιθανά στο μέλλον να δημιουργήσει μεγαλύτερη ανομοιογένεια και ανισότητες μεταξύ περιφερειών, αν και η συνοχή στον τομέα υγείας μεταξύ των περιφερειών αποτελεί ήδη στρατηγικό στόχο της πολιτικής υγείας της κεντρικής κυβέρνησης.

Συμπερασματικά, συγκρίνοντας τις δύο χώρες παρατηρούμε :

_ Η Γαλλία ως κλασσικό σύστημα κοινωνικής ασφάλισης διαθέτει ένα ιδιαίτερα ανεπτυγμένο μηχανισμό contracting, που λειτουργεί σε συνθήκες οιωνεί αγοράς, με ανεπτυγμένο σχεδιασμό, περιοδικές και οργανωμένες διαπραγματεύσεις, όγκο και ποικιλία συμβάσεων ενώ οι σχέσεις αγοραστών–παρόχων χαρακτηρίζονται από δυναμισμό. Αντιθέτως στην Ισπανία το contracting με την σύγχρονη μορφή του κάνει τα πρώτα του βήματα, οι διαπραγματεύσεις δεν έχουν την συστηματικότητα του γαλλικού συστήματος και ο όγκος των συμβάσεων είναι περιορισμένος.

_ Οι πάροχοι στην εξωνοσοκομειακή φροντίδα είναι κατά κανόνα ιδιώτες στην Γαλλία ενώ στην Ισπανία εμφανίζονται ως ενώσεις με ποικίλες νομικές μορφές.

_ Οι συμβάσεις στη Γαλλία συνάπτονται συνήθως σε συλλογικό επίπεδο δημιουργώντας σε έναν βαθμό ομοιόμορφους κανόνες αντίθετα από την Ισπανία όπου οι διαπραγματεύσεις και η σύναψη των συμβάσεων γίνονται σε

περιφερειακό επίπεδο χωρίς κάποιους κοινούς κανόνες μεταξύ των περιφερειών ενώ προς το παρόν δεν υπάρχει σε εθνικό επίπεδο ρύθμιση του κράτους ως συντονιστή (stewardship) για την δημιουργία όρων ομοιόμορφης λειτουργίας του μηχανισμού.

_ Στην Γαλλία η σχέση παρόχων-ταμείων είναι δυναμική και συχνά συγκρουσιακή αντίθετα από την Ισπανία που φαίνεται να είναι πιο συνεργατικές οι σχέσεις αγοραστών-παρόχων.

_ Στην Γαλλία ο θεσμός των συμβάσεων είναι παγιωμένος και υπάρχει ιστορικά συναίνεση για την λειτουργία του ως μηχανισμού, αντιθέτως στην Ισπανία στον τομέα ιδίως της εξωνοσοκομειακής φροντίδας δεν υπάρχει ακόμη ευρεία συναίνεση για την λειτουργία του μηχανισμού.

_ Ως προς την εφαρμογή και τα αποτελέσματα του contracting, στην Γαλλία υπάρχουν μεν κάποια προβλήματα, όπως ανισότητες ανά περιφέρεια, αλλά γενικότερα το επίπεδο των παροχών είναι υψηλό και ποιοτικό και προσφέρει πολλές επιλογές στους πολίτες λαμβάνοντας υπόψη και τα υψηλά ποσοστά ικανοποίησής τους. Στην Ισπανία τα λάθη και τα προβλήματα εφαρμογής είναι μάλλον αναπόφευκτα σε έναν νεοεισαχθέντα μηχανισμό ενώ στοιχεία αποτίμησης της μέχρι τώρα λειτουργίας του ως προς την συγκράτηση του κόστους σε συνδυασμό με την ποιοτική παροχή υπηρεσιών δεν υπάρχουν.

Πάντως, ο συντονιστικός-ρυθμιστικός ρόλος του ισπανικού κράτους για την δημιουργία του πλαισίου λειτουργίας του μηχανισμού είναι αναγκαία προϋπόθεση για την αποτελεσματικότητά του, την ισότητα πρόσβασης και ποιότητας παροχών μεταξύ των περιφερειών και την πραγματική αύξηση των επιλογών του πολίτη. Η καθιέρωση του μηχανισμού του contracting στο σύστημα της Ισπανίας είναι αναγκαίο να προσαρμοστεί στον τύπο του συστήματος (εθνικό σύστημα υγείας), στην ιστορικότητα, στην έντονη αποκέντρωση και στην κουλτούρα. Η επίτευξη κοινωνικής συναίνεσης στην καθιέρωση και εφαρμογή του μηχανισμού αποτελεί, τέλος, προϋπόθεση για τηναπρόσκοπτη και αποτελεσματική λειτουργία του.

 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΕΣ ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΑΞΙΟΠΟΙΗΣΗΣ ΣΤΗΝ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

 Αποτίμηση της λειτουργίας του contracting στα συστήματα υγείας

Η επιστημονική ανάλυση των δυο παραπάνω συστημάτων συμβάσεων βασίστηκε στην μελέτη με θέμα: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΣΥΝΑΨΗΣ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ ΥΓΕΙΑΣ (CONTRACTING) ΩΣ ΕΡΓΑΛΕΙΟΥ MANAGEMENT ΣΤΑ ΣΥΓΧΡΟΝΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣΤα παραδείγματα της Γαλλίας και της Ισπανίας της κ. Αντιγόνης Σώζου στην ΕΣΔΥ

Σίγουρα σύμβαση ως μαγικό εργαλείο που εξισορροπεί τους σκοπούς και τις στοχεύσεις που επιδιώκονται από τα αντισυμβαλλόμενα μέρη ίσως να μην υπάρχει ωστόσο η διαδικασία της διαπραγμάτευσης και οι συνεχείς βελτιώσεις αναλύοντας τα λάθη που προηγήθηκαν να είναι ο καλύτερος τρόπος βελτίωσής τους.

Το καλύτερο contracting γίνεται όταν υπάρχει:

Ανταπόκριση των παρόχων

Νομοθετικό πλαίσιο στο οποίο θα λειτουργούν

Εκτεταμένη πληροφόρηση στην ανταπόκριση των στόχων

Πρόβλεψη των δημογραφικών αλλαγών του πληθυσμού

Λήψη υπ’ ‘όψιν των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών των διαφόρων περιοχών (μετανάστες, μειονότητες κλπ)

Μέτρηση της ικανοποίησης των χρηστών από τις παρεχόμενες υπηρεσίες

 Ωστόσο, κάποιοι στόχοι, όπως διασφάλιση ποιότητας και συγκράτηση κόστους, δικαιοσύνη σε επίπεδο πληρωμών και βέλτιστα επίπεδα υπηρεσιών, είναι αρκετά ασυμβίβαστοι μεταξύ τους και δεν επιτυγχάνονται με τις αμιγείς παραδοσιακές μεθόδους αμοιβών.

Οι συμβάσεις θα πρέπει να χρησιμοποιούν μικτά συστήματα αποζημιώσεων όπου οι μέθοδοι πληρωμής δεν θα εμφανίζονται σχεδόν ποτέ αμιγώς στην πράξη και που θα συνοδεύονται από ένα πλέγμα κινήτρων και αντικινήτρων τόσο στους ιατρούς όσο και στους ασθενείς.  Ως εκ τούτου υπάρχει η τάση τα τελευταία χρόνια για μεγαλύτερη εξειδίκευση και αναλυτικότητα των όρων όλων των ειδών συμβάσεων υγείας που αντανακλώνται στο case mix και οι συμβάσεις που καταρτίζονται είναι ολοένα και πιο περίπλοκες και εκλεπτυσμένες.

10.2. Bέλτιστες πρακτικές για το ελληνικό σύστημα υγείας

Στην Ελλάδα οι συμβάσεις  δεν γίνονται για να μπορούν τα δύο αντισυμβαλλόμενα μέρη να πάρουν ότι καλύτερο μπορούν από αυτές αλλά μόνο για να συγκρατήσουν το κόστος . Η παρουσία του κρατικού τιμολογίου είναι κλασικός τύπος κρατικού παρεμβατισμού που δεν βοηθά  στην καλύτερη εξισορρόπηση προσφοράς-ζήτησης παροχών υγείας και στην επίτευξη συνθηκών οιονεί αγοράς και υγιούς ανταγωνισμού.

Στο επίπεδο της ΔΦΥ η έντονη κρατική παρέμβαση στην διοίκηση των νοσοκομείων και στην λειτουργία των ταμείων περιορίζουν την αυτονομία τους σε συνδυασμό με την μη εκτεταμμένη χρήση εργαλείων του μανατζμεντ όπως η χρήση δεικτών μετρησιμότητας των εκροών, αποτελεί αδυναμία του ελληνικού συστήματος στην αποτελεσματική λειτουργία του contracting.

Η ενοποίηση όλων των ταμείων είναι σημαντικό βήμα στην καθιέρωση ενος μοναδικού αγοραστη υπηρεσιων με μεγαλύτερη διαπραγματευτική ικανότητα που θα πρέπει απένατι του να βρει ικανούς συνομιλητές και όχι μεμονωμένους (ατομικές συμβάσεις) που καθιστούν οποιαδήποτε προσπάθεια θνησιγενή.

 Η πρόβλεψη συλλογικών διαπραγματεύσεων και η σύναψη γενικών συμβάσεων μεταξύ Ομοσπονδίας γαλλικών ταμείων και ενώσεων παρόχων,

όπως και σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες, προσφέρει το πλεονέκτημα δημιουργίας γενικών ομοιόμορφων κανόνων στο σύστημα και αύξηση της ισότητας στην πρόσβαση. Επίσης οι συλλογικές συμβάσεις έχουν το πλεονέκτημα ότι διασφαλίζουν χαμηλό συναλλακτικό κόστος. Οι λόγοι αυτοί συνηγορούν ότι η καθιέρωση τους αποτελεί καλή πρακτική που θα μπορούσε να εισαχθεί και στο ελληνικό σύστημα υγείας. .

 Επίσης στο γαλλικό σύστημα η διαμόρφωση του ύψους των αμοιβών των παρόχων προκύπτει ως αποτέλεσμα διαπραγματεύσεων μεταξύ αγοραστών- παρόχων, χωρίς εμπλοκή του κράτους, γεγονός που ευνοεί τις συνθήκες λειτουργίας μιας οιονεί αγοράς και ανταγωνισμού μεταξύ των δύο πόλων, τα οποία εκτιμάται ότι οδηγούν σε αποδοτικότερες και αποτελεσματικότερες συμπεριφορές των βασικών μετόχων και δρώντων σε ένα σύστημα υγείας

 Κατά τον σχεδιασμό και την κατάρτιση των συμβάσεων γίνεται χρήση σύγχρονων εργαλείων μάνατζμεντ απόδοσης των παρόχων όπως δείκτες

μετρησιμότητας εκροών που συνδυάζονται με οικονομικά κίνητρα για τους

παρόχους. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι για την επίτευξη στοχεύσεων όπως η

προώθηση της συνταγογράφησης γενοσήμων, της ενίσχυσης της πρόληψης και της αποτελεσματικής διαχείρισης των χρονίων ασθενειών στις συμβάσεις CAPI προβλέπεται σύνδεση του ποσοστού αύξησης της αμοιβής των γενικών ιατρών ανάλογα με το ποσοστό επίτευξης μετρήσιμων στόχων. Η συστηματική χρήση τέτοιων εργαλείων από το νέο ταμείο  πιθανότατα θα επηρεάσουν τους παρόχους προς τις επιθυμητές κατευθύνσεις, και ιδίως σε σχέση με την ποιότητα και αποδοτικότητα των παρόχων αλλά και την προώθηση ειδικότερων στοχεύσεων όπως η αύξηση της πρόληψης.

Το βέβαιο είναι ότι υπάρχουν πολλά περιθώρια ανάπτυξης του σύγχρονου μηχανισμού του contracting στην χώρα μας, το οποίο σε συνδυασμό με άλλες στρατηγικά σχεδιασμένες πολιτικές, ειδικά στον τομέα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας θα μπορούσε να αποφέρει πολλά θετικά στοιχεία στην συγκράτηση του κόστους με παράλληλη διασφάλιση ή/και αύξηση της ποιότητας και της ισότητας στην πρόσβαση. Η εξισορρόπηση της σχέσης ιδιωτικού/δημόσιου στοιχείου στην χρηματοδότηση της υγείας και η αποδοτικότερη κατανομή και χρήση των πόρων στον τομέα υγείας είναι σήμερα στη χώρα μας περισσότερο από ποτέ αναγκαία αλλά και εφικτή με την χρήση βέλτιστων δοκιμασμένων πρακτικών άλλων συστημάτων, προσαρμοσμένων στις ελληνικές ιδιαιτερότητες.

ΟΙ συμβάσεις των ιατρών στα διάφορα συστήματα υγείας- Ισπανία

1. Το προφίλ του Ισπανικού συστήματος υγείας

Το Ισπανικό κράτος είναι υψηλού βαθμού αποκεντρωμένο και αποτελείται από την κεντρική διακυβέρνηση και από δεκαεπτά περιφέρειες (αυτόνομες κοινότητες,ACs) με τις αντίστοιχες κυβερνήσεις και βουλές τους. Η περιφερειακή οργάνωση του κράτους αντανακλάται και στο σύστημα υγείας της χώρας εφόσον προσδίδει στις περιφέρειες πολύ υψηλό ποσοστό αυτονομίας στην χάραξη πολιτικής υγείας. Το ισπανικό εθνικό σύστημα υγείας (SNS) χαρακτηρίζεται από την καθολικότητα της κάλυψης υγείας των πολιτών του, την χρηματοδότησή του από την φορολογία και την κυρίαρχη λειτουργία του ως δημόσιος τομέας, συνεπώς αποτελεί σύστημα τύπου Beveridge (εθνικό σύστημα υγείας). Η παροχή της υγειονομικής περίθαλψης πραγματοποιείται χωρίς συμμετοχή των πολιτών με κάποιες μόνο εξαιρέσεις. Όλες σχεδόν οι αρμοδιότητες στον τομέα υγείας εκχωρήθηκαν από το 2002 στις περιφέρειες με αποτέλεσμα να υφίστανται 17 περιφερειακά υπουργεία με πρωταρχική δικαιοδοσία στην οργάνωση και παροχή των υπηρεσιών υγείας της περιφέρειάς τους και σημαντικό βαθμό αυτονομίας στην χρηματοδότησή τους (δαπάνες και έσοδα). Το υπουργείο υγείας σε εθνικό επίπεδο έχει αρμοδιότητες σε συγκεκριμένους μόνο στρατηγικούς τομείς

Τα περιφερειακά συστήματα υγείας αποτελούνται από τα περιφερειακά υπουργεία υγείας, υπεύθυνα για τον στρατηγικό σχεδιασμό και την νομοθετική ρύθμιση του τομέα υγείας της περιφέρειας και τις περιφερειακές υπηρεσίες υγείας, υπεύθυνες για τον λειτουργικό σχεδιασμό, την διαχείριση του δικτύου των υπηρεσιών και τον συντονισμό της παροχής των υπηρεσιών. Η εδαφική οργάνωση συνίσταται στην διαίρεση της περιφέρειας σε περιοχές υγειονομικής φροντίδας (health care areas) και σε βασικές υγειονομικές ζώνες (basic health zones) που αποτελούν τα μικρότερα τμήματα της οργανωτικής συγκρότησης.. Διοικητικά η περιφέρεια συγκροτείται συνήθως σε δύο χωριστούς οργανισμούς, πρωτοβάθμιας και νοσοκομειακής φροντίδας.

Συντονιστικό ρόλο μεταξύ κεντρικής κυβέρνησης και περιφερειών στον τομέα υγείας παίζει το Δι-εδαφικό Συμβούλιο του Εθνικού Συστήματος Υγείας (CISNS), που συγκροτείται από μέλη της κεντρικής κυβέρνησης και των περιφερειών, ενώ διασυνδέεται στενά και με την κοινωνία των πολιτών ως αποδέκτης των αιτημάτων τους.

Οι δαπάνες του τομέα υγείας έφτασαν το 2007 σε ποσοστό 8,5% του ΑΕΠ και τείνουν να αυξάνονται ενώ η χρηματοδότηση της υγείας γίνεται κατά κύριο λόγο από το κράτος μέσω κυρίως της γενικής φορολογίας (71% των δαπανών), από άμεσες πληρωμές (22,4%) και από την ιδιωτική ασφάλιση (5,5%)(García-Armesto et al, 2010)..

Οι περισσότεροι πάροχοι υγείας του SNS εργάζονται στον δημόσιο τομέα και το κυρίαρχο μοντέλο διακυβέρνησης έχει αρκετά στοιχεία άμεσου μάνατζμεντ (direct management). Κύριο εργαλείο του μοντέλου αυτού είναι το contract-programme που λειτουργεί σαν μάνατζμεντ με στόχους ενσωματώνοντας κίνητρα για την επίτευξη συγκεκριμένων στρατηγικών. Υπάρχουν και άλλοι τρόποι διακυβέρνησης στα πλαίσια του direct management που επιτρέπουν στους παρόχους να πάρουν νομικές μορφές διαφοροποιημένες από τις περιφερειακές υπηρεσίες υγείας καθώς και συμβάσεις των περιφερειακών υπηρεσιών με εξωτερικούς παρόχους ενώ κάποιες περιφέρειες πειραματίστηκαν με τύπους χρηματοδότησης ιδιωτικής πρωτοβουλίας.

Το δίκτυο πρωτοβάθμιας φροντίδας είναι αποκλειστικά δημόσιο και οι περισσότεροι επαγγελματίες υγείας μισθωτοί με εξαιρέσεις τις περιφέρειες της Βαλένθιας, Mαδρίτης και Καταλονίας. Από το σύνολο των νοσοκομείων της χώρας ποσοστό 40% ανήκει στο SNS ενώ το υπόλοιπο σε ιδιώτες παρόχους που όμως πολλοί από αυτούς περιλαμβάνονται στο δίκτυο των δημοσίων παρόχων ή σε ένα υποκατάστατο εκχώρησης με το οποίο η δραστηριότητά τους χρηματοδοτείται από το δημόσιο. Η παροχή ποσοστού 15-20% νοσοκομειακής φροντίδας ανατίθεται παραδοσιακά με συμβάσεις σε ιδιωτικά νοσοκομεία (κερδοσκοπικά και μη) ενώ μικρότερο αλλά αυξανόμενο με τα χρόνια ρόλο παίζει η ιδιωτική εθελοντική ασφάλιση με συμπληρωματικό χαρακτήρα για λόγους όπως μείωση ωρών αναμονής.

Οι κυριότερες μεταρρυθμίσεις στο SNS στην πρόσφατη ιστορία του έλαβαν χώρα την δεκαετία του 1990 ως αποτέλεσμα της διόγκωσης των δαπανών και αφορούσαν πολιτικές συγκράτησης του κόστους και καινοτομίες που αφορούν στο μάνατζμεντ του συστήματος. Οι νεότερες μεταρρυθμίσεις αφορούν στον συντονισμό και συνοχή των περιφερειών (García-Armesto et al. 2010).

2. Σχέση μεταξύ φορέων χρηματοδότησης και παρόχων υγείας

Παραδοσιακά στον τομέα υγείας της Ισπανίας οι σχέσεις αγοραστών-παρόχων είναι ενοποιημένες (έλλειψη διαχωρισμού προσφοράς-ζήτησης) και ενσωματωμένες σε ένα αποκεντρωμένο ιεραρχικά δομημένο σύστημα, ωστόσο τα τελευταία χρόνια

εισάχθηκαν καινοτόμα συμβατικά σχήματα και εργαλεία management. Ειδικότερα, το δεύτερο μισό της δεκαετίας του 1990 το σύστημα υγείας συνολικά αλλά κυρίως οι Aυτόνομες Κοινότητες (ACs) της Ανδαλουσίας, της Επαρχίας των Βάσκων και της Καταλονίας εισήγαγαν πιλοτικά δοκιμαστικά προοπτικά συστήματα πληρωμών πιο εξελιγμένα και πολύπλοκα, εμπνευσμένα από τα DRGs ή τις κατηγορίες management ασθενών (“shadow programme budgeting”). Σε αυτά τα πλαίσια κάποιοι κρατικοί φορείς όπως κυρίως νοσοκομεία ή υπηρεσίες επειγόντων περιστατικών μετατράπηκαν σε δημόσιες επιχειρήσεις ή ιδρύματα με περισσότερες δυνατότητες αυτοδιαχείρισης χωρίς όμως να υφίστανται τον χρηματοοικονομικό κίνδυνο δηλαδή την διαχείριση των ελλειμάτων, πλεονασμάτων ή δανείων.

Στις περισσότερες περιπτώσεις κύριος πάροχος υπηρεσιών υγείας είναι οι Περιφερειακές Υπηρεσίες Υγείας με τις οποίες το Περιφερειακό Υπουργείο υγείας διαπραγματεύεται σφαιρικούς ετήσιους προϋπολογισμούς. Οι Περιφερειακές Υπηρεσίες Υγείας με την σειρά τους διαπραγματεύονται σφαιρικούς ετήσιους προϋπολογισμούς με τους ενσωματωμένους στην πρωτοβάθμια φροντίδα παρόχους, την εξειδικευμένη και την νοσοκομειακή περίθαλψη και τις υπηρεσίες δημόσιας υγείας και πρόληψης. Ένα κομμάτι των υπηρεσιών του τομέα υγείας αποτελεί αντικείμενο συμβάσεων με ιδιώτες παρόχους, συνήθως με σκοπό την μείωση των λιστών αναμονής, για χειρουργικές επεμβάσεις, ή για διαγνωστικές εξετάσεις υψηλής τεχνολογίας. Αυτές οι συμβάσεις αποτελούν συνήθως προοπτικές συμβάσεις volume.

Υπάρχουν αρκετές εξαιρέσεις σύμφωνα με τις οποίες υπάρχει διαχωρισμός προσφοράς και ζήτησης υπηρεσιών υγείας ώστε να συμπεριλάβει ένα third- party

δίκτυο παρόχων : Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνήθως οι περιφερειακές υπηρεσίες υγείας ενεργούν ως αγοραστής που συμβάλλεται με ένα εξωτερικό (εκτός συστήματος) δίκτυο παρόχων με συχνά μη κερδοσκοπικό χαρακτήρα ενσωματωμένο σε ένα δίκτυο δημοσίων παρόχων.

3. Οι συμβάσεις στην νοσοκομειακή και πρωτοβάθμια φροντίδα

Η χρηματοδότηση των δημοσίων νοσοκομείων σήμερα πραγματοποιείται μέσω διαπραγμάτευσης του contract-programme (σύμβαση-πρόγραμμα) μεταξύ του νοσοκομείου και των περιφερειακών αρχών που λειτουργούν κατά κάποιο τρόπο σαν third- party payerς (ασφαλιστικοί φορείς-πληρωτές). Οι περιφερειακές αρχές θέτουν στα νοσοκομεία στόχους την επίτευξη των οποίων παρακολουθούν σε συμφωνημένα

χρονικά διαστήματα και συνδέουν με την χρηματοδότησή τους. Η γενικευμένη χρήση σχημάτων contract-programme στην χρηματοδότηση των νοσοκομείων οδήγησε στην χρήση ενός αριθμού δεικτών που επιτρέπουν την ρύθμιση του κινδύνου (risk) στην χρηματοδότηση και συνεπώς σε πιο δίκαιη κατανομή των πόρων. Υποστηρίζεται ότι η αλλαγή του συστήματος της Ισπανίας σε ένα σύστημα βασισμένο στις συμβάσεις και στην μέτρηση της απόδοσης οφείλεται και στην επιθυμία συγκρίσεων μεταξύ νοσοκομείων (Robinson et al. 2005).

Εκτός εθνικού συστήματος υγείας νοσοκομεία αποτελούν τα ιδιωτικά νοσοκομεία και νοσοκομεία που χρηματοδοτούνται από άλλα διοικητικά σώματα του δημοσίου τα οποία (αμφότερα) παρέχουν υπηρεσίες και στο εθνικό σύστημα υγείας βάσει συμφωνιών ή συμβάσεων που υπογράφονται με τις περιφερειακές υπηρεσίες υγείας. Οι συμφωνίες ανανεώνονται ανά έτος και μπορεί να πάρουν μορφή contractprogramme με σφαιρικό προϋπολογισμό. Υπάρχει τάση οι συμβάσεις με τα ιδιωτικά νοσοκομεία να περιλαμβάνουν αυστηρότερους όρους και συνέπειες. Μάλιστα τα τελευταία χρόνια έχουν αυξηθεί οι συμβάσεις με τα ιδιωτικά νοσοκομεία με σκοπό την μείωση των λιστών αναμονής.

Αντίθετα από το παρελθόν, που οι αποζημιώσεις καθοριζόταν βάσει ημερών νοσηλείας, από τα μέσα του 1990 στην πλειοψηφία τους τα νοσοκομεία αποζημιώνονται με case-based συστήματα πληρωμών (DRGs).

Στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας της Ισπανίας ο βαθμός της ενοποίησης

αγοραστών-παρόχων υπήρξε παραδοσιακά πιο έντονος από τον νοσοκομειακό τομέα.

Κυρίαρχη πρακτική υπήρξε η αναπαραγωγή σχημάτων contract-programme που λειτουργούσαν σαν block-grantς (παροχή χρηματικών ποσών από την κεντρική στην περιφερειακή κυβέρνηση με γενικές προβλέψεις για τον τρόπο χρήσης του) για την διασφάλιση των παροχών.

Περαιτέρω, υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις, όπως στην Καταλονία και Βαλένθια που η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας σε συγκεκριμένες περιοχές ή ζώνες υγείας ανατέθηκε βάσει σύμβασης σε ιδιώτες παρόχους. Για παράδειγμα στην Καταλονία

ανατέθηκαν σε ομάδες γενικών ιατρών που προσομοιάζουν με τους γενικούς ιατρούς Fund-holders της Μεγ. Βρετανίας ενώ στην Βαλένθια αποτελεί μέρος μιας ευρύτερης συμφωνίας με εταιρείες ασφάλισης υγείας που διαχειρίζονται νοσοκομειακή και πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας .

4. Άμεσο και έμμεσο μάνατζμεντ

Οι περισσότεροι από τους παρόχους υγείας του SNS εργάζονται στον δημόσιο τομέα του οποίου το κυρίαρχο μοντέλο διακυβέρνησης έχει ακόμη πολλά στοιχεία άμεσου μάνατζμεντ (direct management) που κληρονομήθηκε από την πρωτότυπη ενοποιημένη δομή. Κύριο εργαλείο του μοντέλου αυτού στην Ισπανία είναι το contract-programme που υπογράφεται μεταξύ των Περιφερειακών Υπουργείων Υγείας και των περιφερειακών υπηρεσιών υγείας ετησίως και το οποίο διατρέχει καθέτως την δομή της διαχείρισης : κάθε τομέας πρωτοβάθμιας περίθαλψης και κάθε ομάδα διαχείρισης νοσοκομειακής φροντίδας διαπραγματεύονται το ειδικό σύμφωνα με τον τομέα τους contract-programme με την περιφερειακή υπηρεσία υγείας και στην συνέχεια καθένα διαπραγματεύεται με τις ομάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας και την διοίκηση των νοσοκομείων της περιφέρειας. Οι στόχοι και τα συστήματα των προϋπολογισμών και της αξιολόγησης των συμβάσεων αυτών πηγάζουν από το ετήσιο contract-programme μεταξύ περιφερειακής υπηρεσίας υγείας και περιφερειακού υπουργείου υγείας. Σε αυτά τα πλαίσια η μεγάλη πλειοψηφία των παρόχων υγείας αποτελούν κομμάτι της δομής των υπηρεσιών υγείας και όχι αυτόνομη νομική οντότητα. Συνεπώς ο συντονισμός του συστήματος γίνεται βάσει κρατικής ιεραρχίας ενώ το contract-programme λειτουργεί ως εργαλείο management με στόχους για να ενισχυθούν συγκεκριμένες στρατηγικές γραμμές.

Στα πλαίσια του direct management ωστόσο υπάρχουν και άλλοι τύποι διαχείρισης (provider governance) των παρόχων υγείας, όπου οι τελευταίοι έχουν νομική προσωπικότητα χωριστή από την περιφερειακή υπηρεσία υγείας στην οποία υπάγονται. Σε αυτήν την περίπτωση από την μια πλευρά εφαρμόζονται οι αυστηροί περιορισμοί του δημόσιου δικαίου σχετικά με την δημόσια διοίκηση, ενώ από την άλλη οι νομικές αυτές οντότητες προσομοιάζουν με εταιρείες που υπάγονται στο ιδιωτικό δίκαιο, παρότι αποτελούν ιδιοκτησία του δημοσίου με αποστολή το δημόσιο συμφέρον. Το εύρος των νέων αυτών νομικών μορφωμάτων, μεταξύ των οποίων δημόσιες επιχειρήσεις και κοινοπραξίες (Πίνακας 4), δίνουν ποικιλία επιλογών στις περιφερειακές διοικήσεις ενώ πρόσφατα κάποια από αυτά με σκοπό την αύξηση της ποιότητας επιδιώκουν την ενίσχυση του ρόλου των επαγγελματιών υγείας στην λήψη αποφάσεων.

Παράλληλα με το κυρίαρχο μοντέλο του άμεσου management υπάρχει το έμμεσο μάνατζμεντ (indirect management) όπου οι σχέσεις πληρωτών – παρόχων είναι σε μεγάλο βαθμό διαχωρισμένες. To indirect management (και κυρίως τα παραδείγματα της Καταλονίας, Μαδρίτης και Βαλένθια) μπορεί να θεωρηθεί η απάντηση ενός συστήματος Beveridge στις σύγχρονες ανάγκες των συστημάτων υγείας και απαιτήσεις των πολιτών και επιφέρουν γενικότερες μεταβολές της διακυβέρνησης στα συστήματα αυτά. Η κατανομή των πόρων και γενικότερα το σύστημα διακυβέρνησης του συστήματος υγείας πλέον στην Ισπανία τείνει να βασίζεται σε μηχανισμούς βασισμένους σε ειδικές φόρμουλες αντίθετα από τις διαπραγματεύσεις της διοίκησης σε κάθετο επίπεδο που ίσχυσαν στο παρελθόν (Τhomson et al. 2009).

Οι συμβάσεις των ΑCs με εξωτερικούς παρόχους αφορά κατ’ αρχάς στην παροχή συμπληρωματικών διαγνωστικών εξετάσεων και διαδικασιών εξωνοσοκομειακής φροντίδας και επιβοηθητικών υπηρεσιών όπως catering, καθαριότητα, ασφάλεια, συντήρηση. Οι συμβάσεις για την παροχή υπηρεσιών στους τομείς αυτούς αποτελούν πλέον την επικρατούσα τακτική στο σύστημα υγείας. Στις κλινικές υπηρεσίες οι συμβάσεις με ιδιώτες παρόχους αφορούν στην παροχή εξειδικευμένων διαγνωστικών ή χειρουργικών υπηρεσιών καθώς και υπηρεσιών μεσο- και μακροχρόνιας φροντίδας ηλικιωμένων ή χρονίων ψυχικά ασθενών, περίπτωση στην οποία η σύμβαση συνάπτεται με ιδιωτικά μη κερδοσκοπικά ιδρύματα. Οι πάροχοι και οι μέθοδοι του contracting στις συμβάσεις αυτές έχουν ποικίλες, κάποιες αρκετά ιδιότυπες, νομικές μορφές (Πίνακας 4). Η διαδικασία που ακολουθεί ο ασθενής είναι η προηγούμενη αναγνώριση της ανάγκης του από την δομή της περιφερειακής υπηρεσίας υγείας και παραπομπή του στον ιδιώτη πάροχο που αφού παράσχει στον ασθενή την υπηρεσία τον αναπέμπει στο σύστημα. Οι εξωτερικοί πάροχοι στο SNS πληρώνονται συνήθως με συστήματα κατά πράξη αμοιβών (fee-for-service) ενώ συχνά προβλέπονται στην σύμβαση μέθοδοι βασισμένοι στον όγκο των πράξεων βάσει προηγούμενης εκτίμησης των αναγκών. Τέτοιου είδους συμβάσεις συνάπτονται συνήθως με σκοπό την μείωση των λιστών αναμονής. Σε κάποιες περιπτώσεις οι συμβάσεις προτιμώνται προκειμένου να παρασχεθούν υπηρεσίες υψηλής τεχνολογίας σε ειδικές ομάδες του πληθυσμού με σκοπό την αποφυγή ανάληψης του κόστους εγκατάστασης νέου εξοπλισμού.

Αναφορικά με το contracting με ανεξάρτητους νομικά παρόχους που υπάγεται στην κατηγορία του έμμεσου μάνατζμεντ το περιφερειακό υπουργείο υγείας καθορίζει ένα συνολικό κονδύλι και κατευθυντήριες οδηγίες που θα ακολουθηθούν από τις περιφερειακές υπηρεσίες υγείας στις οποίες έχει εκχωρηθεί η εξουσία διαχείρισης των προκαθορισμένων ποσών και σύναψης των συμβάσεων με τους παρόχους. Στις συμβάσεις αυτές υπάρχει τεράστια ποικιλία λεπτομερειών ενώ μπορεί να αφορούν στην παροχή μιας υπηρεσίας ή να έχουν διαρκή χαρακτήρα. Στην δεύτερη περίπτωση στην σύμβαση προβλέπονται όροι και στοιχεία που διασφαλίζουν την οικονομική βιωσιμότητα και την πιθανότητα μεσοπρόθεσμων επενδύσεων απαραιτήτων ώστε να εξασφαλίσουν τις ανάγκες του αγοραστή σε τεχνολογικό εξοπλισμό (García-Armesto et al. 2010).

5. Ο ρόλος των περιφερειακών υπηρεσιών υγείας ως third-party payers

Στα πλαίσια όσων προαναφέρθηκαν δεν μπορεί να γίνει λόγος για λειτουργία του contracting με τα σύγχρονα χαρακτηριστικά που έχει αποκτήσει ως δυναμικό και εντατικό εργαλείο μάνατζμεντ στα συστήματα Bismarck ούτε οι μέχρι σήμερα λειτουργίες του έμμεσου μάνατζμεντ μπορούν να χαρακτηρίσουν τις περιφερειακές υπηρεσίες υγείας σύγχρονα third-party payers. Εξαίρεση στον κανόνα αυτό μπορούν να θεωρηθούν τα εγχειρήματα των περιφερειακών υπηρεσιών υγείας της Καταλονίας, της Βαλένθιας και της Μαδρίτης, ανεξαρτήτως αν κάποιος συμφωνεί ή όχι στην αποτελεσματικότητα των σχεδίων και των μεθόδων που τίθενται σε εφαρμογή.

Οι συμβάσεις των ιατρών στα διάφορα συστήματα υγείας- Γαλλία

Η συγκυρία στην οποία βρισκόμαστε θεωρώ ότι είναι η καταλληλότερη για την έναρξη εφαρμογής των συλλογικών συμβάσεων των ιατρών με το ασφαλιστικό ταμείο του ΠΕΔΥ όπως αυτό έχει δημιουργηθεί με τον πρόσφατο νόμο. Η ανάγκη μιας τέτοιας συμφωνίας αγοραστή και παρόχου είναι επιβεβλημμένη καθώς θα πρέπει να διασφαλίζονται και οι δύο πλευρές με τρόπο τέτοιο ώστε να καλύπτονται οι απαιτήσεις αμφοτέρων. Η δημιουργία από την πλευρά του κράτους επιτροπών διαπραγμάτευσης σε συνδυασμό με την προσπάθεια μέσω ελεγτικών εταιρειών ελέγχου του παραγόμενου έργου δείχνει τις προθέσεις περιορισμού της σπατάλης η οποία θα μπορούσε να συνοδευτεί με εξορθολογισμό τους . Αυτό απαιτεί προσυμφωνημένους όρους.     Η μέχρι στιγμής πρακτική είναι οι ατομικές συμβάσεις οι οποίες είναι παρωχημένες όσο αναφαρά τους όρους και την ισχύ τους. 

Θέλοντας να κάνω μια πιο προχωρημένη ανάλυση της πρότασης του ΠΙΣ για συλλογικές συμβάσεις θα προσπαθήσω να παραθέσω τα διαφορετικά μοντέλα που υπάρχουν στην Ευρώπη για πιο εμπεριστατωμένη άποψη.

Η ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΟΥ CONTRACTING ΣΤΗΝ ΓΑΛΛΙΑ

7.1. Γενικά στοιχεία της οργάνωσης του συστήματος Υγείας της Γαλλίας

Το γαλλικό σύστημα υγείας, ένα σύστημα που σύμφωνα με τον τρόπο χρηματοδότησής του χαρακτηρίζεται ως τύπου Bismarck, οργανώνεται σε μεγάλο βαθμό βάσει στόχων που συναντώνται σε συστήματα τύπου Βeveridge ενώ η κρατική παρέμβαση στην λειτουργία του εμφανίζεται έντονη. Η οργάνωση του συστήματος αντανακλά μία εξισορρόπηση διαφορετικών αξιών όπως η ισότητα, η ελευθερία των επιλογών και η αποτελεσματικότητα.

 Η κοινωνική ασφάλιση υγείας (SHI) που οργανώνεται σε ποικίλα σχήματα καλύπτει σχεδόν ποσοστό 100% του πληθυσμού ενώ η παροχή υπηρεσιών υγείας μοιράζεται μεταξύ ιδιωτών ιατρών, δημοσίων, μη κερδοσκοπικών και ιδιωτικών νοσοκομείων.

Η δικαιοδοσία της πολιτικής υγείας μοιράζεται μεταξύ της πολιτείας, της κοινωνικής ασφάλισης υγείας και σε μικρότερο βαθμό των κοινοτήτων σε περιφερειακό επίπεδο, η σύγχρονη όμως τάση είναι η εκχώρηση αρμοδιοτήτων - κυρίως σχεδιασμού- σε τοπικό επίπεδο.

 Παρόλα αυτά με νόμο του 2009 ο στόχος για βέλτιστη διακυβέρνηση του συστήματος σε περιφερειακό επίπεδο, μεγαλύτερη ανταποκρισιμότητα στις ανάγκες και υψηλότερη αποδοτικότητα οδήγησε στην ένωση των παραπάνω θεσμών σε έναν μόνο (οne stopshop), τον Περιφερειακό Οργανισμό Υγείας (ARS) με αρμοδιότητα την διασφάλιση της παροχής υπηρεσιών υγείας των πολιτών βελτιώνοντας την σχέση εξωνοσοκομειακού, νοσοκομειακού τομέα, κοινωνικών υπηρεσιών και υπηρεσιών υγείας στα πλαίσια των στόχων για τις δαπάνες υγείας.

Η χρηματοδότηση της υγείας πραγματοποιείται σε ποσοστό 75,5% από την κοινωνική ασφάλιση ενώ συμπληρωματικές πηγές αποτελούν μεταξύ άλλων η εθελοντική ασφάλιση υγείας (VHI)(12,4%) και οι άμεσες ιδιωτικές πληρωμές (11,1%) (Allin et al., 2004). H συνολική δαπάνη για την υγεία έφτασε το 2009 στο 11,7% του ΑΕΠ (WHO), ενώ τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μεγάλη διόγκωση των δαπανών υγείας. Από το 1996 τίθεται ανώτατο όριο στις ετήσιες δαπάνες τoυ SHI, το οποίο εγκρίνεται από την βουλή και του οποίου γίνεται υπέρβαση σχεδόν κάθε χρόνο.

Η κοινωνική ασφάλιση καλύπτει μεγάλο εύρος υπηρεσιών και παροχών στην εξωνοσοκομειακή και νοσοκομειακή φροντίδα ενώ προβλέπεται συμμετοχή των ασθενών (co-payments) στις δαπάνες. Τα έσοδα της κοινωνικής ασφάλισης προέρχονται από τις εισφορές των εργαζομένων και εργοδοτών και διαμορφώνονται ως ποσοστό του εισοδήματος σε ποσοστό 13,5% που είναι χαμηλότερο σε χαμηλότερα εισοδήματα (Thomson et al. 2009). Πρόσθετο έσοδο για την κοινωνική ασφάλιση αποτελούν βασισμένοι στο εισόδημα συμπληρωματικοί και ειδικοί φόροι. Η εθελοντική ασφάλιση αποζημιώνει τους ασφαλισμένους για τις συμμετοχές τους και για καλύτερη κάλυψη όπου η κάλυψη της κοινωνικής ασφάλισης είναι χαμηλή ενώ δημόσια (εθελοντική) συμπληρωματική ασφάλιση με σκοπό την εξομάλυνση των ανισοτήτων προσφέρεται από το 2000 σε ευαίσθητες κοινωνικοοικονομικά ομάδες του πληθυσμού.

Στον τομέα του σχεδιασμού και της ρύθμισης εμπλέκονται το Υπουργείο Υγείας και το Υπουργείο Οικονομικών, η δημόσια διοίκηση, εκπρόσωποι των προμηθευτών υγείας και η κοινωνική ασφάλιση οι οποίοι διεξάγουν διαπραγματεύσεις που καταλήγουν στην ψήφιση διαταγμάτων ή νόμων που ψηφίζονται από την Βουλή.

H χρηματοδότηση των νοσοκομείων γίνεται βάσει συστήματος ειδικού τύπου DRGs ενώ οι ιδιώτες ιατροί αμείβονται κατά πράξη βάσει γενικών συμφωνιών που συνάπτονται από εκπροσώπους τους και το SHI και οι εργαζόμενοι στα νοσοκομεία ιατροί αμείβονται με μισθό έχοντας επίσης την δυνατότητα να δεχθούν στον χώρο του νοσοκομείου ιδιωτική τους πελατεία.

Γενικότερα το γαλλικό σύστημα υγείας χαρακτηρίζεται επιτυχές ως προς τους βασικούς στόχους του, την καθολική και ευρεία σε περιεχόμενο κάλυψη των αναγκών του πληθυσμού για ιατροφαρμακευτική περίθαλψη, την πρόσβαση χωρίς λίστες αναμονής, την δυνατότητα επιλογής των χρηστών και την πολύ υψηλή ικανοποίηση αυτών. Πέραν της συνήθους στις σύγχρονες κοινωνίες διόγκωσης των δαπανών υγείας, προβλήματα του γαλλικού συστήματος υγείας αποτελούν η έλλειψη συντονισμού νοσοκομειακής και εξωνοσοκομειακής περίθαλψης και ιδιωτικής-δημόσιας παροχής υπηρεσιών και οι γεωγραφικές ανισότητες στην πρόσβαση. Τα όποια προβλήματα όμως του συστήματος αυτού δεν παρουσιάζουν υψηλή ένταση ενώ τα πλεονεκτήματά του τα υπερκεράζουν καθιστώντας το ένα από τα καλύτερα συστήματα υγείας (Chevreul et al. 2010).

7.2. Οι εμπλεκόμενοι στην σύναψη συμβάσεων υγείας

7.2.1. Γενικά

Προκειμένου να γίνει καλύτερα κατανοητή η διαδικασία και οι δυνάμεις που εμπλέκονται στο contracting ως εργαλείoυ management στο γαλλικό σύστημα υγείας κρίνεται σκόπιμη η αναφορά στα συμβαλλόμενα μέρη, την κοινωνική ασφάλιση υγείας και τους προμηθευτές υγείας. Σημαντικός επίσης στην διαδικασία του contracting είναι ο ρόλος του κράτους.

7.2.2. Ασφαλιστικοί Φορείς Υγείας και Ομοσπονδία

Η κοινωνική ασφάλιση υγείας (Statutory Health Insurance, SHI) στην Γαλλία διέπεται από την αρχή της αλληλεγγύης και την αρχή της υποχρεωτικότητας, η δε υπαγωγή των ασφαλισμένων στα ταμεία γίνεται υποχρεωτικά βάσει του επαγγέλματος του ασφαλισμένου. Το SHI αποτελείται από αρκετά σχήματα-Ταμεία (17) τα μεγαλύτερα από τα οποία είναι τα εξής :

1. Το Γενικό Ταμείο (Caisse nationale d ‘assurance maladie des travailleurs

salaries, CNMATS) που καλύπτει εργαζόμενους στο εμπόριο και την βιομηχανία και στο οποίο υπάγεται το μεγαλύτερο μέρος των ασφαλισμένων (πάνω από 80%)

2. Το Αγροτικό Ταμείο (Mutualite sociale agricole, MSA) που καλύπτει αγρότες και εργαζόμενους σε αγροτικές εργασίες και

3. Το Κοινωνικό Σύστημα των αυτοαπασχολούμενων (Regime Social des

independents, RSI) που καλύπτει επιχειρηματίες και ελεύθερους επαγγελματίες κάθε ειδικότητας (όπως δικηγόρους).

Τα μικρότερα σχήματα καλύπτουν συγκεκριμένες κατηγορίες του πληθυσμού, συνήθως εργαζόμενους με εξαρτημένη εργασία, ενώ κάποια από αυτά συνδέονται με το Γενικό Ταμείο (όπως στην περίπτωση των δημοσίων υπαλλήλων, ιατρών που απασχολούνται στον δημόσιο τομέα, φοιτητών, στρατιωτικών). Καθένα από τα ταμεία συγκροτείται σε εθνικό επίπεδο και διαρθρώνεται περιφερειακά και τοπικά σεπαραρτήματα-ταμεία αντίστοιχα της διοικητικής διαίρεσης της χώρας.

Από το 2004 βάσει νόμου τα προαναφερθέντα τρία μεγαλύτερα ταμεία συνενώθηκαν στην Εθνική Ομοσπονδία των Ταμείων Ασφάλισης Υγείας (Union nationale des caisses d’ assurance maladie, UΝCAM) η οποία έκτοτε είναι ο μοναδικός εκπρόσωπος των ασφαλισμένων στις διαπραγματεύσεις με τους προμηθευτές υγείας. Διοικητής της Ομοσπονδίας είναι ο Διοικητής του Γενικού Ταμείου, ο οποίος διορίζεται από την κυβέρνηση και του οποίου οι εκτελεστικές εξουσίες ενδυναμώθηκαν από το 2004 εις βάρος του διοικητικού συμβουλίου. Ειδικά σε σχέση με την διαπραγμάτευση και την υπογραφή των συλλογικών συμφωνιών που συνάπτονται με τους επαγγελματίες υγείας αυτές διεξάγονται αποκλειστικά και μόνο από τον Διοικητή.

Πάντως η κοινωνική ασφάλιση υγείας είναι οικονομικά αυτόνομη και αυτοτελής, εποπτεύεται από το Υπουργείο Υγείας ενώ δύναται να προτείνει στην κυβέρνηση το ύψος των χρεώσεων –συμμετοχών (charges) των ασφαλισμένων μολονότι δεν έχει τον τελευταίο λόγο (Chevreul et al. 2010).

7.2.3. Οι προμηθευτές υγείας

Υπάρχουν δύο ειδών επαγγελματικές οργανώσεις στον τομέα της υγείας, οι επαγγελματικοί σύλλογοι και οι επαγγελματικές ενώσεις. Οι επαγγελματικοί σύλλογοι ή επιμελητήρια για τους ιατρούς, φαρμακοποιούς, οδοντιάτρους, μαίες, φυσιοθεραπευτές και νοσηλευτές ασχολούνται με ζητήματα σχετικά με την ιατρική ηθική-δεοντολογία και την εκπαίδευση και παρακολουθούν την επαγγελματική πρακτική των επαγγελματιών. Οι επαγγελματικές ενώσεις μεριμνούν για τα συμφέροντα των διαφορετικών κατηγοριών επαγγελμάτων υγείας, οι σημαντικότερες από τις οποίες είναι διενέργεια διαπραγματεύσεων και η σύναψη συμβάσεων με την κοινωνική ασφάλιση για κεντρικής σημασίας συντεχνιακά ζητήματα όπως αμοιβές.

Η εκπροσώπηση των προμηθευτών υγείας παρουσιάζεται κατακερματισμένη εξαιτίας της διαφορετικότητας της φύσης των επαγγελμάτων και των διαφορών στο κύρος αυτών ενώ υφίστανται «οριζόντιες» ενώσεις σε περιφερειακό επίπεδο. Για παράδειγμα υφίστανται πέντε διαφορετικές ενώσεις εθνικής εμβέλειας των αυτοαπασχολούμενων ιατρών που θεωρούνται αντιπροσωπευτικές και έχουν αρμοδιότητες σύναψης συμβάσεων με την κοινωνική ασφάλιση με αποτέλεσμα οι θέσεις τους για τα κυβερνητικά μέτρα πολλές φορές να διαφέρουν. Επιπλέον, μόνο ποσοστό 15-20% των ιδιωτών γενικών ιατρών είναι μέλη επαγγελματικών ενώσεων (Borgetto, 2008). Επίσης κατακερματισμένη εμφανίζεται η εκπροσώπηση των λοιπών επαγγελματιών υγείας. Πάντως, το 2004 ιδρύθηκε η Εθνική Ένωση των Επαγγελματιών Υγείας (UNPS), ένας οργανισμός-ομπρέλα που εκπροσωπεί όλους τους ιδιώτες επαγγελματίες υγείας και καθορίζει την ατζέντα για τις διαπραγματεύσεις μεταξύ των επαγγελματιών υγείας και του SHI σε εθνικό επίπεδο.

Πάντως πλήγμα για τις ενώσεις των ιατρών αποτέλεσαν οι πρόσφατες ατομικές συμβάσεις για την βελτίωση της ποιότητας της επαγγελματικής πρακτικής, οι οποίες ουσιαστικά παραγκωνίζουν τον ρόλο των ενώσεων εφόσον για την σύναψή τους δεν παρεμβάλλεται οποιαδήποτε γενική συμφωνία του SHI με τις ενώσεις και οι οποίες έτυχαν υψηλής αποδοχής από τους ιδιώτες ιατρούς.

Τα νοσοκομεία, ως προμηθευτές υγείας, εκπροσωπούνται από οργανισμούς ανάλογα με την ιδιοκτησιακή τους κατάσταση και νομική τους μορφή σε δημόσια, ιδιωτικά και μη κερδοσκοπικά, όπως η Ομοσπονδία των Γενικών Νοσοκομείων (CHG), η Ομοσπονδία Ιδρυμάτων Προσωπικής Συμπαράστασης (FEHAP) και η Ομοσπονδία Ιδιωτικών Νοσοκομείων (FHP) αντίστοιχα.

6.2.4. Ο ρόλος του κράτους

Από τις αρχές του 1990 το κράτος έχει αυξήσει τις παρεμβάσεις του σε επίπεδο σχεδιασμού και νομοθετικής ρύθμισης. Ωστόσο στον σχεδιασμό και την νομοθετική ρύθμιση εμπλέκονται τα ενδιαφερόμενα μέρη (ταμεία-εκπρόσωποι των παρόχων) εφόσον παίρνουν μέρος σε διαπραγματεύσεις που διεξάγονται πριν την ψήφιση νόμων που αφορούν την δημόσια υγεία, την χρηματοδότηση της δημόσιας ασφάλισης και τις μεταρρυθμίσεις.

Το Υπουργείο Υγείας παίζει σπουδαίο ρόλο στην ρύθμιση των δαπανών υγείας μέσα στα πλαίσια που θέτει η βουλή και λιγότερο ή περισσότερο επηρεάζει με τις αρμοδιότητές του τα ταμεία και τους παρόχους υγείας. Για παράδειγμα εγκρίνει τις συμβάσεις που συνάπτονται μεταξύ ταμείων - ενώσεων ιδιωτών επαγγελματιών υγείας, καθορίζει τιμές σε ειδικές ιατρικές διαδικασίες και στα φάρμακα βάσει προτάσεων επιτροπών, καθορίζει των αριθμό των εισακτέων στις ιατρικές σχολές σπουδαστών.

Το SHI υπογράφει με το Υπουργείο Υγείας τριετή σύμβαση που καθορίζει τους στόχους την διαχείριση και διακυβέρνηση του. Για παράδειγμα οι στόχοι του 2006-2009 αφορούσαν την αύξηση της αποδοτικότητας του SHI, την μείωση ανισοτήτων πρόσβασης και την ανάπτυξη της διαχείρισης του ρίσκου (με στόχους όπως ανάπτυξη της πρόληψης και ανάπτυξη συμβάσεων με τους επαγγελματίες υγείας όπως οι CAPI).

7.3. Οι συμβάσεις στην Πρωτοβάθμια φροντίδα

7.3.1. Διαπραγματεύσεις

Όπως κατά κανόνα συμβαίνει στα συστήματα τύπου Bismarck, της υπογραφής των κάθε είδους συμβάσεων υγείας στην Γαλλία προηγούνται διαπραγματεύσεις μεταξύ των επαγγελματιών υγείας και της SHI, που λειτουργούν ως καθοριστικό εργαλείο συντονισμού των σχέσεων αγοραστών –προμηθευτών υγείας. Μάλιστα ειδικά στην περίπτωση των διαπραγματεύσεων μεταξύ SHI και ιδιωτών ιατρών, αυτές έχουν αποδειχθεί δύσκολη υπόθεση για την πρώτη, αφού ιστορικά δυσχεραίνεται σημαντικά να επιτύχει συμφωνίες στο μέτρο και την έκταση που θα επιθυμούσε. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η επταετία 1998 -2005 όπου μετά την μεταρρύθμιση του 2006 οι ειδικευμένοι ιατροί αποφάσισαν να μην προχωρήσουν σε συμφωνία με την SHI, με αποτέλεσμα να εφαρμοστούν οι ελάχιστες νομοθετικές ρυθμίσεις που προβλέπονται σε περίπτωση μη επίτευξης συμφωνίας.

7.3.2. Οι γενικές συλλογικές συμβάσεις και άλλοι τύποι συμβάσεων υγείας

Στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη όπου οι πάροχοι υγείας είναι ιδιώτες, οι σχέσεις τους με το Σύστημα Κοινωνικής Ασφάλισης Υγείας (SHI) σε εθνικό επίπεδο καθορίζονται μέσω συλλογικών γενικών συμβάσεων που ονομάζονται conventions και συνάπτονται μεταξύ εκπροσώπων καθεμίας ένωσης επαγγελματιών και Εθνικής Ομοσπονδίας των Ταμείων Ασφάλισης Υγείας (UNCAM). Οι γενικές συμβάσεις καθορίζουν σε εθνικό επίπεδο τις σχέσεις μεταξύ των επαγγελματιών υγείας με την κοινωνική ασφάλιση αλλά και με τους ασφαλισμένους. Από την ημερομηνία ισχύος τους αποτελούν δέσμευση για όλους τους επαγγελματίες υγείας που υπάγονται σε αυτές εκτός κι αν ρητά δηλώσουν την επιθυμία να εξαιρεθούν από κάποιους όρους, όχι όμως χωρίς κυρώσεις.

Το περιεχόμενο των γενικών συμβάσεων ποικίλει και αφορά αυξήσεις αμοιβών, εφαρμογή κατευθυντήριων οδηγιών για την άσκηση της πρακτικής, συνταγογράφηση γενοσήμων κλπ. Ως εκ τούτου, οι μέθοδοι πληρωμών και τα ποσά που λαμβάνουν οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να είναι σύμφωνοι με τους όρους των συμβάσεων αυτών.

Σε περίπτωση μη επίτευξης συμφωνίας ταμείων-παρόχων για τους όρους και άρα μη σύναψης γενικών συμβάσεων προβλέπονται νομοθετικές ρυθμίσεις ως ελάχιστες προϋποθέσεις για την ομαλή λειτουργία των σχέσεων αγοραστών-παρόχων. Ειδικά σε σχέση με τις αμοιβές (statutory tariffs) που καθορίζονται στις γενικές συμβάσεις οι ιδιώτες ιατροί, οι οποίοι αμείβονται κατά πράξη, είναι υποχρεωμένοι να μην υπερβούν αυτές με μία όμως εξαίρεση : Αυτούς που έχοντας το δικαίωμα επιλέγουν να υπαχθούν

στον «Τομέα 2» που τους δίνει την δυνατότητα της υπέρβασης (extra-billing) της προσδιορισμένης στην συνθήκη αμοιβής παραιτούμενοι όμως από άλλα κοινωνικά και οικονομικά πλεονεκτήματα. Το γεγονός ότι οι ασθενείς που τους επισκέπτονται αποζημιώνονται βάσει των τιμών της συνθήκης και όχι βάσει του ποσού που καταβάλουν εγείρει ζητήματα ισότητας στην πρόσβαση. Για αυτό τον λόγο η δυνατότητα υπαγωγής στον «Τομέα 2» ελέγχεται αυστηρά από την κοινωνική ασφάλιση και σήμερα μόνο ιατροί που κατείχαν θέση πλήρους απασχόλησης σε δημόσια νοσοκομεία δικαιούνται να αιτηθούν υπαγωγή στον «Τομέα 2».

Η διάρκεια των γενικών συμβάσεων καλύπτει χρονική περίοδο τεσσάρων ή πέντε ετών και παρατείνεται μέχρι την υπογραφή νεότερης συμφωνίας. Ωστόσο, τροποποιήσεις τους λαμβάνουν χώρα τακτικά, στην περίπτωση των ιατρών το λιγότερο ετησίως, προκειμένου να συμπεριλάβουν τροποποιήσεις του νόμου περί κοινωνικής ασφάλισης και άλλα νέα νομοθετήματα. Μάλιστα, είναι αξιομνημόνευτο ότι στις διαπραγματεύσεις αυτές αναμειγνύεται και το Υπουργείο Υγείας παίζοντας σημαντικό ρόλο.

Εκτός των γενικών εθνικών συμβάσεων, συλλογικές ή ατομικές συμβάσεις μπορούν να συνάπτονται σε περιφερειακό ή τοπικό επίπεδο από το SHI και μικρό αριθμό επαγγελματιών υγείας. Αν οι συμβάσεις περιλαμβάνουν επιστημονικό περιεχόμενο, για παράδειγμα οδηγίες εφαρμογής, αυτές σχεδιάζονται από την ΑνώτατηΑρχή Υγείας ( HAS).

Από το έτος 2002 άρχισαν να αναπτύσσονται συλλογικές ή ατομικές συμβάσεις με στόχους αύξησης της ποιότητας και αποδοτικότητας του συστήματος υγείας(medically based cost-containment goals). Ως αντάλλαγμα και κίνητρο για την υπογραφή και τήρηση των συμβάσεων αυτών από τους ιατρούς χρησιμοποιήθηκε η αύξηση της βασικής αμοιβής τους για τις επισκέψεις των ασφαλισμένων. Το αντικείμενο των συμβάσεων αυτών ποικίλει, για παράδειγμα μπορεί να αφορά αύξηση της συνταγογράφησης γενοσήμων ή μείωση συνταγογράφησης σκευασμάτων. Ωστόσο οι συμβάσεις αυτές δεν λειτούργησαν με τρόπο ώστε να ελέγξουν τον τρόπο της άσκησης της ιατρικής από τους ιατρούς.

Πρόσφατα, το 2009, ο νόμος περί κοινωνικής ασφάλισης εισήγαγε μια νέα κατηγορία συμβάσεων με την ονομασία ατομικές συμβάσεις για την βελτίωση της επαγγελματικής πρακτικής (CAPI) για τους γενικούς ιατρούς. Με τις CAPI οι συμβαλλόμενοι γενικοί ιατροί αναλαμβάνουν την επίτευξη συγκεκριμένων στόχων όπως είναι η διαχείριση των χρόνιων παθήσεων, η πρόληψη ασθενειών, η αύξηση του_ποσοστού συνταγογράφησης γενοσήμων ή καθορισμένων κατηγοριών φαρμάκων. Κίνητρο για την ανάληψη αυτών των υποχρεώσεων από τους γενικούς ιατρούς αποτελεί η αμοιβή τους βάσει απόδοσης.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον λόγω αντικειμένου παρουσιάζει η τελευταία συνθήκη που υπεγράφη το 2007 μεταξύ SHI και νοσηλευτών εφόσον με αυτή επιδιώκεται η γεωγραφική κατανομή επαγγελματιών υγείας για πρώτη φορά στην Γαλλία (με εξαίρεση τους φαρμακοποιούς, για τους οποίους η γεωγραφική κατανομή προβλέπεται από σειρά ετών). Το 2008 με τροποποίηση της συνθήκης καθορίσθηκαν ειδικότερα οι συνθήκες για την ρύθμιση της κατανομής σε τοπικό επίπεδο της δραστηριότητας των νοσηλευτών και συγκεκριμένα καθορίσθηκαν γεωγραφικοί περιορισμοί της έναρξης της δραστηριότητάς τους σε περιοχές με αυξημένη πυκνότητα δραστηριοποιούμενων νοσηλευτών. Παράλληλα δόθηκαν βάσει της συνθήκης οικονομικά ή υλικά κίνητρα στους νοσηλευτές να ασκήσουν τις δραστηριότητές τους σε περιοχές με χαμηλή πυκνότητα νοσηλευτικού προσωπικού. Το SHI προσδοκά ότι ανάλογη συμφωνία μπορεί να επιτευχθεί στο μέλλον και με τους ιδιώτες ιατρούς (Chevreul et al. 2010).

Επίσης ενδιαφέρουσες λόγω αντικειμένου και κινήτρων που προσφέρουν αποτελούν οι συμβάσεις που αφορούν στην ομαδική πρακτική (group practice) και αφορούν πέραν των γενικών και ειδικευμένων ιατρών, νοσηλευτές και φυσιοθεραπευτές. Η ενθάρρυνση της ομαδικής πρακτικής εντάσσεται στους γενικότερους στόχους της σύγχρονης πολιτικής υγείας της Γαλλίας για μεγαλύτερη έμφαση στην πρόληψη και τον συντονισμό της φροντίδας υγείας και ειδικότερους στόχους την αύξηση της ποιότητας, την βελτίωση της πρόσβασης των ασθενών (24ωρη λειτουργία), την πιο αποτελεσματική συνεργασία των επαγγελματιών υγείας, την εκτενή παροχή υπηρεσιών, την εξισορρόπηση επαγγελματικής-προσωπικής ζωής των νεότερων κυρίων γενεών επαγγελματιών υγείας. Από το 2008 και για πέντε έτη σχεδιάσθηκε να λειτουργήσουν πειραματικά συμπληρωματικά ή αναπληρωματικά σχήματα κατά πράξη αμοιβών σε έξι περιφέρειες της χώρας. Δύο ειδών σχήματα χρηματοδότησης εφαρμόσθηκαν μέχρι σήμερα, ο γενικός φάκελος (global envelope) που καλύπτει κόστη συνεργασίας, οι ειδικές πρόσθετες πληρωμές για επιλεγμένες νέες υπηρεσίες (payments for selected new services) όπως η συμβουλευτική χρονίων ασθενών. Οι συμβαλλόμενες ομάδες πρακτικής επιλέγουν μεταξύ των διαφορετικών πακέτων αποζημίωσης για την παροχή των υπηρεσιών τους ενώ η χρηματοδότηση τους γίνεται εν μέρει από το SHI (Lorenza et al. 2010).

7.3.3. Συμβάσεις σύμφωνα με την προσέγγιση της βασισμένης σε ιατρικούς όρους συγκράτησης του κόστους

Έπειτα από αρκετές δεκαετίες μέτρων βασισμένων στον έλεγχο του όγκου και των τιμών των υπηρεσιών, την δεκαετία του 1990 υπήρξε μία μετατόπιση στην προσέγγιση της βασισμένης σε ιατρικούς όρους συγκράτηση του κόστους (medically based cost-containment) που δίνει έμφαση στην συμπεριφορά των ιατρών ως συνταγογράφων, στην αύξηση της ποιότητας, της αποδοτικότητας και της ισότητας της περίθαλψης με την μείωση της ποικιλίας των κακών πρακτικών.

Υπό την αντίληψη αυτή οι συμφωνίες των ιατρών με την κοινωνική ασφάλιση υγείας οργανώνονται το 2002 σε τρεις διαφορετικούς τύπους συμβάσεων που χρησιμοποιήθηκαν ως εργαλεία για την επίτευξη των παραπάνω στόχων μέσω συλλογικών ή ατομικών δεσμεύσεων των επαγγελματιών : Τις συμφωνίες με στόχο τις καλές πρακτικές, τις συμβάσεις καλών πρακτικών και τις συμβάσεις δημόσιας υγείας.

Οι συμφωνίες αυτές που αρχικά διέπονταν από μία εξαναγκαστική αντίληψη (όπως η θέσπιση προστίμων για μη παρακολούθηση συνεχούς εκπαίδευσης) υιοθέτησαν στην συνέχεια την ανάπτυξη κινήτρων. Είναι αξιομνημόνευτο ότι όλες οι εν λόγω συμβάσεις περιέχουν δείκτες παρακολούθησης. Ειδικότερα (Chevreul et al. 2010) :

α) Οι συμφωνίες με στόχο τις καλές πρακτικές (accords de bon usage des soins, AcBUS) 1 άρχισαν να αναπτύσσονται από το 2002 και αποτελούν συλλογικές συμβάσεις που μπορούν να υπογράφονται σε εθνικό ή περιφερειακό επίπεδο και στοχεύουν στην αλλαγή της συμπεριφοράς των ιατρών με ειδικές παρεμβάσεις και με σαφή στόχο την συγκράτηση του κόστους. Οι συμφωνίες αφορούν συχνά χρησιμοποιούμενες υπηρεσίες και συχνά συνταγογραφούμενα φάρμακα και κίνητρο των ιατρών για την δέσμευσή τους αποτελούν οι υψηλότερες αμοιβές. Παράδειγμα αποτελεί AcBUS του 2006 σε εθνικό επίπεδο που στόχευε στην αύξηση του ποσοστού των ασθενών στους οποίους μετά από θρομβωτικό επεισόδιο συνταγογραφείται ασπιρίνη, δεδομένου ότι είναι φθηνότερη από άλλα αντιθρομβωτικά φάρμακα. Μέχρι το έτος 2010 υπογράφηκαν οκτώ εθνικές και αρκετές περιφερειακές AcBUS με γενικούς ιατρούς.

β) Οι συμβάσεις καλών πρακτικών (contrat de bonne pratique, CBP) είναι ατομικές συμβάσεις με λεπτομερείς ρυθμίσεις των δεσμεύσεων των συμβαλλομένων ιατρών και στοχεύουν στην βελτίωση της άσκησης της ιατρικής και στον γενικό έλεγχο της ανταπόκρισης των ιατρών με αντάλλαγμα ετήσια πρόσθετη αμοιβή και καταβολή πρόσθετης εισφοράς για την σύνταξή τους. Παράδειγμα αποτελούν συμβάσεις που στοχεύουν στην συνέχεια της υγειονομικής περίθαλψης σε «ευαίσθητες» (ορεινές, επαρχιακές κλπ) περιοχές δίνοντας κίνητρα στους γενικούς ιατρούς να μεταβούν για την άσκηση της ιατρικής στις περιοχές αυτές. Παρά την έλλειψη επίσημων στοιχείων που να το αποδεικνύουν, οι συμβάσεις αυτές φαίνεται ότι έχουν χαμηλή ανταπόκριση από την πλευρά των ιατρών.

γ) Οι συμβάσεις δημόσιας υγείας (contrat de sante publique, CSP) είναι επίσης ατομικές συμβάσεις που ο συμβαλλόμενος ιατρός δεσμεύεται να παρέχει πρόσθετη πρόληψη ή υπηρεσίες συνεργασίας ή να διασφαλίσει την συνέχεια και κανονικότητα στην παροχή περίθαλψης σε «ευαίσθητες» περιοχές. Για παράδειγμα το 2003 υπεγράφη CSP με ιατρικά εργαστήρια για παρακολούθηση ασθενών που λαμβάνουν αντιθρομβωτική αγωγή όπου οι υποχρεώσεις των ιατρών περιελάμβαναν μεταξύ άλλων καταγραφή του ληφθέντος φαρμάκου, παροχή ενημέρωσης και συμβουλών στους ασθενείς για επιδράσεις των φαρμάκων, διενέργεια ανά ασθενή έξι κατάλληλων ετησίων εξετάσεων που έχοντας καταγραφεί και επιβεβαιωθεί από τους ιατρούς σε ημερολόγιο θα αποστέλλονταν στο τοπικό παράρτημα του ασφαλιστικού φορέα. Σε αντάλλαγμα των υπηρεσιών αυτών το εργαστήριο λαμβάνει 15 Ευρώ αμοιβή ανά ασθενή.

Περαιτέρω, το έτος 2005, βάσει συνθήκης οι ιατροί δεσμεύτηκαν συλλογικά για την επίτευξη στόχων βασισμένων σε ιατρικούς όρους συγκράτησης του κόστους που καθορίζονται σε ετήσια βάση. Για παράδειγμα στόχοι για το 2005 υπήρξαν η βελτίωση των θεραπειών που διενεργούν οι ιατροί σύμφωνα με καθορισμένες κλινικές συστάσεις, η αύξηση συνταγογράφησης γενοσήμων και η αύξηση της μέρμνας για πρόληψη και συντονισμό. Γενικότερα οι στόχοι αναμενόταν να επιτευχθούν μέσω της καλύτερης άσκησης της ιατρικής πρακτικής ενώ τα κυριότερα ζητήματα αφορούν στην συνταγογράφηση αδειών ασθένειας και φαρμάκων. Ως αντάλλαγμα για την επίτευξη των επιδιωκόμενων στόχων από τους συμβαλλόμενους ιατρούς προβλέφθηκαν υψηλότερες αμοιβές ή ειδικές εφ’ άπαξ πληρωμές. Παρότι τα επιδιωκόμενα αποτελέσματα επιτεύχθηκαν σε έναν βαθμό, η εξοικονόμηση χρημάτων υπήρξε πολύ χαμηλότερη από την αναμενόμενη και η αλλαγή της πρακτικής των ιατρών δεν άλλαξε σημαντικά. Πάντως η αποδοτικότητα δεσμεύσεων στην ιατρική πρακτική των συνταγογραφήσεων είναι δύσκολο να εκτιμηθεί και να αποσπασθεί από άλλες πολιτικές που στοχεύουν στις ίδιες κατηγορίες φαρμάκων.

Η αποτυχία της εφαρμογής της σύμβασης του 2005 έχει αποδοθεί στην ιστορικά μεγάλη ένταση των σχέσεων μεταξύ επαγγελματιών υγείας από την μία πλευρά και του SHI και της κυβέρνησης από την άλλη. Η ένταση κλιμακώθηκε μετά την μεταρρύθμιση του 1996 που έθεσε στους ιατρούς όριο δαπανών συνταγογράφησης σε περιφερειακό επίπεδο, μηχανισμός που το 2000 εγκαταλείφθηκε. Εντούτοις κάποιοι από τους στόχους που τέθηκαν στόχευαν στην διευκόλυνση των ίδιων των ιατρών στην καθημερινή τους πρακτική, όπως οι κατευθυντήριες οδηγίες, μειώνοντας την ιατρική αβεβαιότητα ή άγνοια. Σε αυτά τα πλαίσια και δεδομένης της δύναμης των ιατρών μπορεί να εξηγηθεί η υποτίμηση από την πλευρά τους της θεωρητικής αποδοτικότητας των μέτρων που

εφαρμόσθηκαν.

7.3.4. Οι «ατομικές συμβάσεις για την βελτίωση της επαγγελματικής

πρακτικής»

α) Υιοθέτηση, περιεχόμενο, στόχοι

Πρόσφατα, το 2009, το SHI έχοντας δυσαρέσκεια από τα αποτελέσματα των συλλογικών διαπραγματεύσεων στα πλαίσια των συμφωνιών σε εθνικό επίπεδο ακολούθησε το παράδειγμα του Ηνωμένου Βασιλείου και εισήγαγε μία νέα μορφή εθελοντικών ατομικών συμβάσεων, παράλληλων με την γενική συμφωνία σε εθνικό επίπεδο, με τους γενικούς ιατρούς, τις «ατομικές συμβάσεις για την βελτίωση της επαγγελματικής πρακτικής» (Contrat d’ amelioration des pratiques individuelles, CAPI)  . Οι CAPI, αποτελούν ατομικές συμβάσεις που συνάπτονται εθελοντικά μεταξύ ιδιωτών γενικών ιατρών και κοινωνικής ασφάλισης. Η διάρκεια των συμβάσεων είναι τριετής και μπορούν να καταγγελθούν και λυθούν από την πλευρά των ιατρών οποιαδήποτε στιγμή. Το περιεχόμενό τους αφορά στην προώθηση από την πλευρά των ιατρών της πρόληψης, την βελτίωση της ποιότητας των θεραπειών, την συστηματική παρακολούθηση ασθενών με χρόνιες ασθένειες (κυρίως διαβήτη και υπέρταση), την βελτίωση της αποδοτικότητας με την αύξηση της χρήσης γενοσήμων και γενικότερα την αύξηση της απόδοσης των ιατρών στους εν λόγω τομείς.

Οι CAPI βασίζονται στις προτεραιότητες της δημόσιας πολιτικής υγείας της χώρας όπως αυτές καθορίζονται από το κοινοβούλιο και εισήχθησαν με τον Νόμο περί χρηματοδότησης της Κοινωνικής Ασφάλισης του 2009 (άρθρο L. 162-12-21 του Κώδικα Κοινωνικής Ασφάλισης). Στοχεύουν γενικότερα στην βελτίωση της κλινικής ποιότητας της περίθαλψης και στην προώθηση της συνταγογράφησης γενοσήμων χωρίς όμως να διαφοροποιούν το υπάρχον σχήμα της κατά πράξη αμοιβής δίδοντας οικονομικά κίνητρα στους συμβαλλόμενους ιατρούς. Ειδικότερα, με τις εν λόγω συμβάσεις τίθενται στόχοι καλής πρακτικής που όταν και ανάλογα με τον βαθμό που επιτυγχάνονται προσπορίζουν στους συμβαλλόμενους ιατρούς πρόσθετο εισόδημα βασισμένο στην κλινική τους απόδοση, ενώ δεν προβλέπεται κάποιο είδος ποινής σε περίπτωση μη επίτευξης των στόχων από τους συμβεβλημένους. Πιο συγκεκριμένα, με την πλήρη (100%) εκπλήρωση από τους ιατρούς των στόχων που τίθενται από την σύμβαση μπορούν αυτοί να προσπορίσουν πρόσθετη αμοιβή υψηλότερη των 6.000 Ευρώ ετησίως ενώ όσοι δεν επιτυγχάνουν πλήρως τους τιθέμενους στόχους επίσης αποζημιώνονται ανάλογα με την πρόοδο που σημείωσαν (Or, 2010).

Πιο συγκεκριμένα ως προς το περιεχόμενο και τους στόχους των συμβάσεων, αυτοί αφορούν στην συμμόρφωση σε οδηγίες πρακτικής πάνω σε τρεις κύριους τομείς (Or, 2010) :

1. Πρόληψη : Στόχος είναι η επίτευξη εμβολιασμών σε ποσοστό 75% σε άτομα ηλικίας πάνω από 65 ετών, η εξέταση ποσοστού 80% γυναικών ηλικίας 50 έως 70 ετών για ανίχνευση καρκίνου του στήθους, η αποτροπή της χρήσης συνδυασμών φαρμάκων που αντενδείκνυνται λόγω άσχημων παρενεργειών, η μείωση της συνταγογράφησης αγγειοδιασταλτικών (που υπερσυνταγογραφούνται παρότι έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικά) και βενζοδιαζεπίνων (ηρεμιστικών φαρμάκων πιθανώς επικίνδυνων και εθιστικών) σε ηλικιωμένους ασθενείς.

2. Χρόνιες ασθένειες : Βελτίωση της ποιότητας ζωής των διαβητικών με αύξηση του ποσοστού θεραπείας σύμφωνα με σύγχρονες συστάσεις (οφθαλμολογικές εξετάσεις, ειδικές συνταγογραφήσεις κλπ) και θεραπεία της υψηλής αρτηριακής πίεσης  (με στόχο την πτώση της σε φυσιολογικά επίπεδα σε ποσοστό 50% των ασθενών σε χρονικό ορίζοντα τριών ετών).

3. Συνταγογραφήσεις : σε επτά κατηγορίες φαρμάκων (αντιβιοτικά,

αγχωλυτικά, αντιυπερτασικά, στατίνες, κλπ) ενθαρρύνεται η συνταγοράφηση γενοσήμων με ποικίλους τελικούς στόχους στο μερίδιο των γενοσήμων στον συνολικό αριθμό των συνταγογραφούμενων φαρμάκων.

Στην πράξη, παρά την προτροπή των επαγγελματικών ενώσεων των ιατρών να μην προχωρήσουν σε υπογραφή των συμβάσεων, το ένα τρίτο του συνόλου των γενικών ιατρών συμβλήθηκαν με το SHI έως και το 2010. Μάλιστα, τα δύο τρίτα των συμβεβλημένων ιατρών επιτυγχάνοντας ποσοστό 45% των στόχων λαμβάνουν αποζημίωση κατά μέσο όρο 3.100 Ευρώ ετησίως, ποσό που αντιστοιχεί σε πρόσθετο 5% του ετήσιου εισοδήματός τους. Συνεπώς λαμβάνοντας υπόψη το υψηλό ποσοστό συμβαλλόμενων ιατρών σε συνδυασμό με την αρκετά πρόσφατη ισχύ των συμβάσεων αυτών και ειδικά κάτω από τις μακροχρόνιες περιστάσεις που αναφέρθηκαν, μπορεί να θεωρηθεί ότι η επίδρασή τους στην πρακτική των ιατρών υπήρξε έως σήμερα θετική. Πάντως, αξιοσημείωτη είναι η οξεία αντίθεση στις CAPI των ενδιαφερομένων μερών, αντίθεση που ποικίλει σε ένταση και επιχειρηματολογία ανάλογα με τον φορέα:

Όλες οι ενώσεις των ιατρών και ειδικότερα η Ομοσπονδία των ιατρικών συλλόγων, ο σύλλογος των γενικών ιατρών (MG France), το Εθνικό συμβούλιο της Ομοσπονδίας των ιατρών (CNOM) και η βιομηχανία φαρμάκων. Η επιχειρηματολογία που διατυπώνεται από τους αντιτιθέμενους φορείς αφορά κατ’ αρχάς στην ατομι(κιστι)κή οπτική των συμβάσεων αυτών που εξασθενούν την συλλογική από πλευράς ιατρών διαπραγμάτευση και συμφωνία (Ομοσπονδία). Διατυπώθηκε επίσης η άποψη ότι οι CAPI ευνοούν την επιλογή των ασθενών από τους ιατρούς, ότι αποτρέπουν τους ιατρούς να απασχοληθούν σε «ευαίσθητες» (χαμηλού εισοδηματικού δείκτη με χειρότερα αποτελέσματα στον τομέα υγείας) περιοχές ή ακόμη ότι η εφαρμογή των είναι ασύμφορη εφόσον απαιτεί υψηλά διοικητικά βάρη συγκριτικά με τα αναμενόμενα οφέλη (MG France). Επίσης υποστηρίχθηκε ότι οι CAPI ελέγχουν την ελεύθερη άσκηση πρακτικής ή την ελευθερία της συνταγογράφησης (CSMF) καθώς και ότι αντιτίθενται στον ιατρικό κώδικα δεοντολογίας (CNOM). Εντούτοις τα επιχειρήματα αυτά αποδείχθηκε ότι δεν είχαν αντίκτυπο στις αποφάσεις των ιατρών (Chevreul et al., 2010).

β) Εφαρμογή και παρακολούθηση

Κατά την εφαρμογή των συμβάσεων η κοινωνική ασφάλιση υγείας (SHI) παρακολουθεί την απόδοση και παρέχει πληροφορίες στους συμβαλλόμενους ιατρούς: Τρεις φορές ετησίως εκπρόσωπος της SHI επισκέπτεται τον συμβαλλόμενο ιατρό, του ανακοινώνει τα αποτελέσματά του ενώ του παρέχει πρακτική βοήθεια ώστε να τηρεί τις κατευθυντήριες οδηγίες. Μάλιστα, δίνεται η δυνατότητα στους ιατρούς ατομικά ο καθένας να παρακολουθεί και ελέγχει την πρόοδο της επίτευξης των στόχων τους μέσω διαδικτύου. Παράλληλα, το SHI εκδίδει για τους ιατρούς ενημερωτικά φυλλάδια που παρέχουν πληροφορίες για ειδικές κατηγορίες ασθενών (διαβητικοί κλπ) και άλλα ιατρικά θέματα (ιατρογενής κίνδυνος από την λήψη πολλαπλών φαρμάκων κλπ) με σκοπό την ενθάρρυνση του σεβασμού των κατευθυντηρίων οδηγιών της πρακτικής τους.

Μάλιστα, από τα τέλη του 2010 προβλέπονταν η επίσκεψη από εκπροσώπους του SHI σε μη συμβεβλημένους ιατρούς με σκοπό να πειστούν να συμβληθούν ενώ γενικότερη τάση είναι η επέκταση των συμβάσεων και σε άλλες προτεραιότητες δημόσιας υγείας, όπως η βελτίωση του ποσοστού θεραπείας σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές για την βαριά κατάθλιψη και την ανίχνευση της οστεοπόρωσης. Παράλληλα, υπάρχει η πρόθεση για υιοθέτηση τέτοιου είδους συμβάσεων και με άλλους προμηθευτές υγείας όπως ειδικευμένους ιατρούς και για την ενσωμάτωση των στόχων σε συνθήκη μεταξύ γενικών ιατρών και κοινωνικής ασφάλισης (Or, 2010).

γ) Πρώτα αποτελέσματα, αποτίμηση και συμπεράσματα από την χρήση των CAPI

Σύμφωνα με τα πρώτα αποτελέσματα του SHI υπήρξε κάποια μικρή βελτίωση στην πρακτική των συμβαλλομένων ιατρών ειδικά σε σχέση με τους διαβητικούς ασθενείς, την πρόληψη και την συνταγογράφηση γενοσήμων. Για παράδειγμα υπήρξε μείωση της συνταγογράφησης αγγειοδιασταλτικών σε ποσοστό 2% και βενζοδιαζεπινών σε ποσοστό 1% ενώ σε κάποιες ομάδες φαρμάκων, όπως τα σχετικά με την μείωση της αρτηριακής πίεσης, σημειώθηκε αύξηση συνταγογράφησης γενοσήμων αντίθετα από άλλα που η αύξηση συνταγογράφησης γενοσήμων παρουσιάζεται η ίδια στους συμβεβλημένους και μη ιατρούς (αντιβιοτικά, αντικαταθλιπτικά).

Συμπερασματικά, φαίνεται ότι οι CAPI μπορούν να βελτιώσουν την ποιότητα της παροχής υγειονομικής περίθαλψης με την προώθηση του σεβασμού των κατευθυντηρίων οδηγιών από τους γενικούς ιατρούς αν και σε περιορισμένο βαθμό. Ερωτήματα ως προς την γενικότερη αποτελεσματικότητά τους εγείρει η σχέση κόστους-αποδοτικότητας και η παρατήρηση ότι η αλλαγή στην συμπεριφορά των ιατρών είναι μάλλον περιορισμένη : Φαίνεται ότι οι συμβεβλημένοι ιατροί παρουσίασαν την ίδια περίπου εικόνα με τους μη συμβεβλημένους ενώ στους τομείς όπου σημειώθηκε πρόοδος αυτή ήταν γενικότερη. Θεωρείται επίσης πολύ πιθανό ότι οι ιατροί που συμβλήθηκαν με την κοινωνική ασφάλιση είναι ιατροί που ούτως ή άλλως ήταν από πλευράς συμπεριφοράς κοντά στους τιθέμενους στόχους και περισσότερο

δεκτικοί σε οδηγίες που αφορούν την ποιότητα. Και βέβαια είναι δύσκολο να προσδιοριστούν με ακρίβεια οι επιδράσεις των συμβάσεων αυτών αφενός διότι εφαρμόστηκαν παράλληλα με άλλες πολιτικές ή προγράμματα αφετέρου διότι είναι μικρό το χρονικό διάστημα εφαρμογής τους.