Οι συμβάσεις των ιατρών στα διάφορα συστήματα υγείας- Γαλλία

Η συγκυρία στην οποία βρισκόμαστε θεωρώ ότι είναι η καταλληλότερη για την έναρξη εφαρμογής των συλλογικών συμβάσεων των ιατρών με το ασφαλιστικό ταμείο του ΠΕΔΥ όπως αυτό έχει δημιουργηθεί με τον πρόσφατο νόμο. Η ανάγκη μιας τέτοιας συμφωνίας αγοραστή και παρόχου είναι επιβεβλημμένη καθώς θα πρέπει να διασφαλίζονται και οι δύο πλευρές με τρόπο τέτοιο ώστε να καλύπτονται οι απαιτήσεις αμφοτέρων. Η δημιουργία από την πλευρά του κράτους επιτροπών διαπραγμάτευσης σε συνδυασμό με την προσπάθεια μέσω ελεγτικών εταιρειών ελέγχου του παραγόμενου έργου δείχνει τις προθέσεις περιορισμού της σπατάλης η οποία θα μπορούσε να συνοδευτεί με εξορθολογισμό τους . Αυτό απαιτεί προσυμφωνημένους όρους.     Η μέχρι στιγμής πρακτική είναι οι ατομικές συμβάσεις οι οποίες είναι παρωχημένες όσο αναφαρά τους όρους και την ισχύ τους. 

Θέλοντας να κάνω μια πιο προχωρημένη ανάλυση της πρότασης του ΠΙΣ για συλλογικές συμβάσεις θα προσπαθήσω να παραθέσω τα διαφορετικά μοντέλα που υπάρχουν στην Ευρώπη για πιο εμπεριστατωμένη άποψη.

Η ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΟΥ CONTRACTING ΣΤΗΝ ΓΑΛΛΙΑ

7.1. Γενικά στοιχεία της οργάνωσης του συστήματος Υγείας της Γαλλίας

Το γαλλικό σύστημα υγείας, ένα σύστημα που σύμφωνα με τον τρόπο χρηματοδότησής του χαρακτηρίζεται ως τύπου Bismarck, οργανώνεται σε μεγάλο βαθμό βάσει στόχων που συναντώνται σε συστήματα τύπου Βeveridge ενώ η κρατική παρέμβαση στην λειτουργία του εμφανίζεται έντονη. Η οργάνωση του συστήματος αντανακλά μία εξισορρόπηση διαφορετικών αξιών όπως η ισότητα, η ελευθερία των επιλογών και η αποτελεσματικότητα.

 Η κοινωνική ασφάλιση υγείας (SHI) που οργανώνεται σε ποικίλα σχήματα καλύπτει σχεδόν ποσοστό 100% του πληθυσμού ενώ η παροχή υπηρεσιών υγείας μοιράζεται μεταξύ ιδιωτών ιατρών, δημοσίων, μη κερδοσκοπικών και ιδιωτικών νοσοκομείων.

Η δικαιοδοσία της πολιτικής υγείας μοιράζεται μεταξύ της πολιτείας, της κοινωνικής ασφάλισης υγείας και σε μικρότερο βαθμό των κοινοτήτων σε περιφερειακό επίπεδο, η σύγχρονη όμως τάση είναι η εκχώρηση αρμοδιοτήτων - κυρίως σχεδιασμού- σε τοπικό επίπεδο.

 Παρόλα αυτά με νόμο του 2009 ο στόχος για βέλτιστη διακυβέρνηση του συστήματος σε περιφερειακό επίπεδο, μεγαλύτερη ανταποκρισιμότητα στις ανάγκες και υψηλότερη αποδοτικότητα οδήγησε στην ένωση των παραπάνω θεσμών σε έναν μόνο (οne stopshop), τον Περιφερειακό Οργανισμό Υγείας (ARS) με αρμοδιότητα την διασφάλιση της παροχής υπηρεσιών υγείας των πολιτών βελτιώνοντας την σχέση εξωνοσοκομειακού, νοσοκομειακού τομέα, κοινωνικών υπηρεσιών και υπηρεσιών υγείας στα πλαίσια των στόχων για τις δαπάνες υγείας.

Η χρηματοδότηση της υγείας πραγματοποιείται σε ποσοστό 75,5% από την κοινωνική ασφάλιση ενώ συμπληρωματικές πηγές αποτελούν μεταξύ άλλων η εθελοντική ασφάλιση υγείας (VHI)(12,4%) και οι άμεσες ιδιωτικές πληρωμές (11,1%) (Allin et al., 2004). H συνολική δαπάνη για την υγεία έφτασε το 2009 στο 11,7% του ΑΕΠ (WHO), ενώ τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μεγάλη διόγκωση των δαπανών υγείας. Από το 1996 τίθεται ανώτατο όριο στις ετήσιες δαπάνες τoυ SHI, το οποίο εγκρίνεται από την βουλή και του οποίου γίνεται υπέρβαση σχεδόν κάθε χρόνο.

Η κοινωνική ασφάλιση καλύπτει μεγάλο εύρος υπηρεσιών και παροχών στην εξωνοσοκομειακή και νοσοκομειακή φροντίδα ενώ προβλέπεται συμμετοχή των ασθενών (co-payments) στις δαπάνες. Τα έσοδα της κοινωνικής ασφάλισης προέρχονται από τις εισφορές των εργαζομένων και εργοδοτών και διαμορφώνονται ως ποσοστό του εισοδήματος σε ποσοστό 13,5% που είναι χαμηλότερο σε χαμηλότερα εισοδήματα (Thomson et al. 2009). Πρόσθετο έσοδο για την κοινωνική ασφάλιση αποτελούν βασισμένοι στο εισόδημα συμπληρωματικοί και ειδικοί φόροι. Η εθελοντική ασφάλιση αποζημιώνει τους ασφαλισμένους για τις συμμετοχές τους και για καλύτερη κάλυψη όπου η κάλυψη της κοινωνικής ασφάλισης είναι χαμηλή ενώ δημόσια (εθελοντική) συμπληρωματική ασφάλιση με σκοπό την εξομάλυνση των ανισοτήτων προσφέρεται από το 2000 σε ευαίσθητες κοινωνικοοικονομικά ομάδες του πληθυσμού.

Στον τομέα του σχεδιασμού και της ρύθμισης εμπλέκονται το Υπουργείο Υγείας και το Υπουργείο Οικονομικών, η δημόσια διοίκηση, εκπρόσωποι των προμηθευτών υγείας και η κοινωνική ασφάλιση οι οποίοι διεξάγουν διαπραγματεύσεις που καταλήγουν στην ψήφιση διαταγμάτων ή νόμων που ψηφίζονται από την Βουλή.

H χρηματοδότηση των νοσοκομείων γίνεται βάσει συστήματος ειδικού τύπου DRGs ενώ οι ιδιώτες ιατροί αμείβονται κατά πράξη βάσει γενικών συμφωνιών που συνάπτονται από εκπροσώπους τους και το SHI και οι εργαζόμενοι στα νοσοκομεία ιατροί αμείβονται με μισθό έχοντας επίσης την δυνατότητα να δεχθούν στον χώρο του νοσοκομείου ιδιωτική τους πελατεία.

Γενικότερα το γαλλικό σύστημα υγείας χαρακτηρίζεται επιτυχές ως προς τους βασικούς στόχους του, την καθολική και ευρεία σε περιεχόμενο κάλυψη των αναγκών του πληθυσμού για ιατροφαρμακευτική περίθαλψη, την πρόσβαση χωρίς λίστες αναμονής, την δυνατότητα επιλογής των χρηστών και την πολύ υψηλή ικανοποίηση αυτών. Πέραν της συνήθους στις σύγχρονες κοινωνίες διόγκωσης των δαπανών υγείας, προβλήματα του γαλλικού συστήματος υγείας αποτελούν η έλλειψη συντονισμού νοσοκομειακής και εξωνοσοκομειακής περίθαλψης και ιδιωτικής-δημόσιας παροχής υπηρεσιών και οι γεωγραφικές ανισότητες στην πρόσβαση. Τα όποια προβλήματα όμως του συστήματος αυτού δεν παρουσιάζουν υψηλή ένταση ενώ τα πλεονεκτήματά του τα υπερκεράζουν καθιστώντας το ένα από τα καλύτερα συστήματα υγείας (Chevreul et al. 2010).

7.2. Οι εμπλεκόμενοι στην σύναψη συμβάσεων υγείας

7.2.1. Γενικά

Προκειμένου να γίνει καλύτερα κατανοητή η διαδικασία και οι δυνάμεις που εμπλέκονται στο contracting ως εργαλείoυ management στο γαλλικό σύστημα υγείας κρίνεται σκόπιμη η αναφορά στα συμβαλλόμενα μέρη, την κοινωνική ασφάλιση υγείας και τους προμηθευτές υγείας. Σημαντικός επίσης στην διαδικασία του contracting είναι ο ρόλος του κράτους.

7.2.2. Ασφαλιστικοί Φορείς Υγείας και Ομοσπονδία

Η κοινωνική ασφάλιση υγείας (Statutory Health Insurance, SHI) στην Γαλλία διέπεται από την αρχή της αλληλεγγύης και την αρχή της υποχρεωτικότητας, η δε υπαγωγή των ασφαλισμένων στα ταμεία γίνεται υποχρεωτικά βάσει του επαγγέλματος του ασφαλισμένου. Το SHI αποτελείται από αρκετά σχήματα-Ταμεία (17) τα μεγαλύτερα από τα οποία είναι τα εξής :

1. Το Γενικό Ταμείο (Caisse nationale d ‘assurance maladie des travailleurs

salaries, CNMATS) που καλύπτει εργαζόμενους στο εμπόριο και την βιομηχανία και στο οποίο υπάγεται το μεγαλύτερο μέρος των ασφαλισμένων (πάνω από 80%)

2. Το Αγροτικό Ταμείο (Mutualite sociale agricole, MSA) που καλύπτει αγρότες και εργαζόμενους σε αγροτικές εργασίες και

3. Το Κοινωνικό Σύστημα των αυτοαπασχολούμενων (Regime Social des

independents, RSI) που καλύπτει επιχειρηματίες και ελεύθερους επαγγελματίες κάθε ειδικότητας (όπως δικηγόρους).

Τα μικρότερα σχήματα καλύπτουν συγκεκριμένες κατηγορίες του πληθυσμού, συνήθως εργαζόμενους με εξαρτημένη εργασία, ενώ κάποια από αυτά συνδέονται με το Γενικό Ταμείο (όπως στην περίπτωση των δημοσίων υπαλλήλων, ιατρών που απασχολούνται στον δημόσιο τομέα, φοιτητών, στρατιωτικών). Καθένα από τα ταμεία συγκροτείται σε εθνικό επίπεδο και διαρθρώνεται περιφερειακά και τοπικά σεπαραρτήματα-ταμεία αντίστοιχα της διοικητικής διαίρεσης της χώρας.

Από το 2004 βάσει νόμου τα προαναφερθέντα τρία μεγαλύτερα ταμεία συνενώθηκαν στην Εθνική Ομοσπονδία των Ταμείων Ασφάλισης Υγείας (Union nationale des caisses d’ assurance maladie, UΝCAM) η οποία έκτοτε είναι ο μοναδικός εκπρόσωπος των ασφαλισμένων στις διαπραγματεύσεις με τους προμηθευτές υγείας. Διοικητής της Ομοσπονδίας είναι ο Διοικητής του Γενικού Ταμείου, ο οποίος διορίζεται από την κυβέρνηση και του οποίου οι εκτελεστικές εξουσίες ενδυναμώθηκαν από το 2004 εις βάρος του διοικητικού συμβουλίου. Ειδικά σε σχέση με την διαπραγμάτευση και την υπογραφή των συλλογικών συμφωνιών που συνάπτονται με τους επαγγελματίες υγείας αυτές διεξάγονται αποκλειστικά και μόνο από τον Διοικητή.

Πάντως η κοινωνική ασφάλιση υγείας είναι οικονομικά αυτόνομη και αυτοτελής, εποπτεύεται από το Υπουργείο Υγείας ενώ δύναται να προτείνει στην κυβέρνηση το ύψος των χρεώσεων –συμμετοχών (charges) των ασφαλισμένων μολονότι δεν έχει τον τελευταίο λόγο (Chevreul et al. 2010).

7.2.3. Οι προμηθευτές υγείας

Υπάρχουν δύο ειδών επαγγελματικές οργανώσεις στον τομέα της υγείας, οι επαγγελματικοί σύλλογοι και οι επαγγελματικές ενώσεις. Οι επαγγελματικοί σύλλογοι ή επιμελητήρια για τους ιατρούς, φαρμακοποιούς, οδοντιάτρους, μαίες, φυσιοθεραπευτές και νοσηλευτές ασχολούνται με ζητήματα σχετικά με την ιατρική ηθική-δεοντολογία και την εκπαίδευση και παρακολουθούν την επαγγελματική πρακτική των επαγγελματιών. Οι επαγγελματικές ενώσεις μεριμνούν για τα συμφέροντα των διαφορετικών κατηγοριών επαγγελμάτων υγείας, οι σημαντικότερες από τις οποίες είναι διενέργεια διαπραγματεύσεων και η σύναψη συμβάσεων με την κοινωνική ασφάλιση για κεντρικής σημασίας συντεχνιακά ζητήματα όπως αμοιβές.

Η εκπροσώπηση των προμηθευτών υγείας παρουσιάζεται κατακερματισμένη εξαιτίας της διαφορετικότητας της φύσης των επαγγελμάτων και των διαφορών στο κύρος αυτών ενώ υφίστανται «οριζόντιες» ενώσεις σε περιφερειακό επίπεδο. Για παράδειγμα υφίστανται πέντε διαφορετικές ενώσεις εθνικής εμβέλειας των αυτοαπασχολούμενων ιατρών που θεωρούνται αντιπροσωπευτικές και έχουν αρμοδιότητες σύναψης συμβάσεων με την κοινωνική ασφάλιση με αποτέλεσμα οι θέσεις τους για τα κυβερνητικά μέτρα πολλές φορές να διαφέρουν. Επιπλέον, μόνο ποσοστό 15-20% των ιδιωτών γενικών ιατρών είναι μέλη επαγγελματικών ενώσεων (Borgetto, 2008). Επίσης κατακερματισμένη εμφανίζεται η εκπροσώπηση των λοιπών επαγγελματιών υγείας. Πάντως, το 2004 ιδρύθηκε η Εθνική Ένωση των Επαγγελματιών Υγείας (UNPS), ένας οργανισμός-ομπρέλα που εκπροσωπεί όλους τους ιδιώτες επαγγελματίες υγείας και καθορίζει την ατζέντα για τις διαπραγματεύσεις μεταξύ των επαγγελματιών υγείας και του SHI σε εθνικό επίπεδο.

Πάντως πλήγμα για τις ενώσεις των ιατρών αποτέλεσαν οι πρόσφατες ατομικές συμβάσεις για την βελτίωση της ποιότητας της επαγγελματικής πρακτικής, οι οποίες ουσιαστικά παραγκωνίζουν τον ρόλο των ενώσεων εφόσον για την σύναψή τους δεν παρεμβάλλεται οποιαδήποτε γενική συμφωνία του SHI με τις ενώσεις και οι οποίες έτυχαν υψηλής αποδοχής από τους ιδιώτες ιατρούς.

Τα νοσοκομεία, ως προμηθευτές υγείας, εκπροσωπούνται από οργανισμούς ανάλογα με την ιδιοκτησιακή τους κατάσταση και νομική τους μορφή σε δημόσια, ιδιωτικά και μη κερδοσκοπικά, όπως η Ομοσπονδία των Γενικών Νοσοκομείων (CHG), η Ομοσπονδία Ιδρυμάτων Προσωπικής Συμπαράστασης (FEHAP) και η Ομοσπονδία Ιδιωτικών Νοσοκομείων (FHP) αντίστοιχα.

6.2.4. Ο ρόλος του κράτους

Από τις αρχές του 1990 το κράτος έχει αυξήσει τις παρεμβάσεις του σε επίπεδο σχεδιασμού και νομοθετικής ρύθμισης. Ωστόσο στον σχεδιασμό και την νομοθετική ρύθμιση εμπλέκονται τα ενδιαφερόμενα μέρη (ταμεία-εκπρόσωποι των παρόχων) εφόσον παίρνουν μέρος σε διαπραγματεύσεις που διεξάγονται πριν την ψήφιση νόμων που αφορούν την δημόσια υγεία, την χρηματοδότηση της δημόσιας ασφάλισης και τις μεταρρυθμίσεις.

Το Υπουργείο Υγείας παίζει σπουδαίο ρόλο στην ρύθμιση των δαπανών υγείας μέσα στα πλαίσια που θέτει η βουλή και λιγότερο ή περισσότερο επηρεάζει με τις αρμοδιότητές του τα ταμεία και τους παρόχους υγείας. Για παράδειγμα εγκρίνει τις συμβάσεις που συνάπτονται μεταξύ ταμείων - ενώσεων ιδιωτών επαγγελματιών υγείας, καθορίζει τιμές σε ειδικές ιατρικές διαδικασίες και στα φάρμακα βάσει προτάσεων επιτροπών, καθορίζει των αριθμό των εισακτέων στις ιατρικές σχολές σπουδαστών.

Το SHI υπογράφει με το Υπουργείο Υγείας τριετή σύμβαση που καθορίζει τους στόχους την διαχείριση και διακυβέρνηση του. Για παράδειγμα οι στόχοι του 2006-2009 αφορούσαν την αύξηση της αποδοτικότητας του SHI, την μείωση ανισοτήτων πρόσβασης και την ανάπτυξη της διαχείρισης του ρίσκου (με στόχους όπως ανάπτυξη της πρόληψης και ανάπτυξη συμβάσεων με τους επαγγελματίες υγείας όπως οι CAPI).

7.3. Οι συμβάσεις στην Πρωτοβάθμια φροντίδα

7.3.1. Διαπραγματεύσεις

Όπως κατά κανόνα συμβαίνει στα συστήματα τύπου Bismarck, της υπογραφής των κάθε είδους συμβάσεων υγείας στην Γαλλία προηγούνται διαπραγματεύσεις μεταξύ των επαγγελματιών υγείας και της SHI, που λειτουργούν ως καθοριστικό εργαλείο συντονισμού των σχέσεων αγοραστών –προμηθευτών υγείας. Μάλιστα ειδικά στην περίπτωση των διαπραγματεύσεων μεταξύ SHI και ιδιωτών ιατρών, αυτές έχουν αποδειχθεί δύσκολη υπόθεση για την πρώτη, αφού ιστορικά δυσχεραίνεται σημαντικά να επιτύχει συμφωνίες στο μέτρο και την έκταση που θα επιθυμούσε. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η επταετία 1998 -2005 όπου μετά την μεταρρύθμιση του 2006 οι ειδικευμένοι ιατροί αποφάσισαν να μην προχωρήσουν σε συμφωνία με την SHI, με αποτέλεσμα να εφαρμοστούν οι ελάχιστες νομοθετικές ρυθμίσεις που προβλέπονται σε περίπτωση μη επίτευξης συμφωνίας.

7.3.2. Οι γενικές συλλογικές συμβάσεις και άλλοι τύποι συμβάσεων υγείας

Στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη όπου οι πάροχοι υγείας είναι ιδιώτες, οι σχέσεις τους με το Σύστημα Κοινωνικής Ασφάλισης Υγείας (SHI) σε εθνικό επίπεδο καθορίζονται μέσω συλλογικών γενικών συμβάσεων που ονομάζονται conventions και συνάπτονται μεταξύ εκπροσώπων καθεμίας ένωσης επαγγελματιών και Εθνικής Ομοσπονδίας των Ταμείων Ασφάλισης Υγείας (UNCAM). Οι γενικές συμβάσεις καθορίζουν σε εθνικό επίπεδο τις σχέσεις μεταξύ των επαγγελματιών υγείας με την κοινωνική ασφάλιση αλλά και με τους ασφαλισμένους. Από την ημερομηνία ισχύος τους αποτελούν δέσμευση για όλους τους επαγγελματίες υγείας που υπάγονται σε αυτές εκτός κι αν ρητά δηλώσουν την επιθυμία να εξαιρεθούν από κάποιους όρους, όχι όμως χωρίς κυρώσεις.

Το περιεχόμενο των γενικών συμβάσεων ποικίλει και αφορά αυξήσεις αμοιβών, εφαρμογή κατευθυντήριων οδηγιών για την άσκηση της πρακτικής, συνταγογράφηση γενοσήμων κλπ. Ως εκ τούτου, οι μέθοδοι πληρωμών και τα ποσά που λαμβάνουν οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να είναι σύμφωνοι με τους όρους των συμβάσεων αυτών.

Σε περίπτωση μη επίτευξης συμφωνίας ταμείων-παρόχων για τους όρους και άρα μη σύναψης γενικών συμβάσεων προβλέπονται νομοθετικές ρυθμίσεις ως ελάχιστες προϋποθέσεις για την ομαλή λειτουργία των σχέσεων αγοραστών-παρόχων. Ειδικά σε σχέση με τις αμοιβές (statutory tariffs) που καθορίζονται στις γενικές συμβάσεις οι ιδιώτες ιατροί, οι οποίοι αμείβονται κατά πράξη, είναι υποχρεωμένοι να μην υπερβούν αυτές με μία όμως εξαίρεση : Αυτούς που έχοντας το δικαίωμα επιλέγουν να υπαχθούν

στον «Τομέα 2» που τους δίνει την δυνατότητα της υπέρβασης (extra-billing) της προσδιορισμένης στην συνθήκη αμοιβής παραιτούμενοι όμως από άλλα κοινωνικά και οικονομικά πλεονεκτήματα. Το γεγονός ότι οι ασθενείς που τους επισκέπτονται αποζημιώνονται βάσει των τιμών της συνθήκης και όχι βάσει του ποσού που καταβάλουν εγείρει ζητήματα ισότητας στην πρόσβαση. Για αυτό τον λόγο η δυνατότητα υπαγωγής στον «Τομέα 2» ελέγχεται αυστηρά από την κοινωνική ασφάλιση και σήμερα μόνο ιατροί που κατείχαν θέση πλήρους απασχόλησης σε δημόσια νοσοκομεία δικαιούνται να αιτηθούν υπαγωγή στον «Τομέα 2».

Η διάρκεια των γενικών συμβάσεων καλύπτει χρονική περίοδο τεσσάρων ή πέντε ετών και παρατείνεται μέχρι την υπογραφή νεότερης συμφωνίας. Ωστόσο, τροποποιήσεις τους λαμβάνουν χώρα τακτικά, στην περίπτωση των ιατρών το λιγότερο ετησίως, προκειμένου να συμπεριλάβουν τροποποιήσεις του νόμου περί κοινωνικής ασφάλισης και άλλα νέα νομοθετήματα. Μάλιστα, είναι αξιομνημόνευτο ότι στις διαπραγματεύσεις αυτές αναμειγνύεται και το Υπουργείο Υγείας παίζοντας σημαντικό ρόλο.

Εκτός των γενικών εθνικών συμβάσεων, συλλογικές ή ατομικές συμβάσεις μπορούν να συνάπτονται σε περιφερειακό ή τοπικό επίπεδο από το SHI και μικρό αριθμό επαγγελματιών υγείας. Αν οι συμβάσεις περιλαμβάνουν επιστημονικό περιεχόμενο, για παράδειγμα οδηγίες εφαρμογής, αυτές σχεδιάζονται από την ΑνώτατηΑρχή Υγείας ( HAS).

Από το έτος 2002 άρχισαν να αναπτύσσονται συλλογικές ή ατομικές συμβάσεις με στόχους αύξησης της ποιότητας και αποδοτικότητας του συστήματος υγείας(medically based cost-containment goals). Ως αντάλλαγμα και κίνητρο για την υπογραφή και τήρηση των συμβάσεων αυτών από τους ιατρούς χρησιμοποιήθηκε η αύξηση της βασικής αμοιβής τους για τις επισκέψεις των ασφαλισμένων. Το αντικείμενο των συμβάσεων αυτών ποικίλει, για παράδειγμα μπορεί να αφορά αύξηση της συνταγογράφησης γενοσήμων ή μείωση συνταγογράφησης σκευασμάτων. Ωστόσο οι συμβάσεις αυτές δεν λειτούργησαν με τρόπο ώστε να ελέγξουν τον τρόπο της άσκησης της ιατρικής από τους ιατρούς.

Πρόσφατα, το 2009, ο νόμος περί κοινωνικής ασφάλισης εισήγαγε μια νέα κατηγορία συμβάσεων με την ονομασία ατομικές συμβάσεις για την βελτίωση της επαγγελματικής πρακτικής (CAPI) για τους γενικούς ιατρούς. Με τις CAPI οι συμβαλλόμενοι γενικοί ιατροί αναλαμβάνουν την επίτευξη συγκεκριμένων στόχων όπως είναι η διαχείριση των χρόνιων παθήσεων, η πρόληψη ασθενειών, η αύξηση του_ποσοστού συνταγογράφησης γενοσήμων ή καθορισμένων κατηγοριών φαρμάκων. Κίνητρο για την ανάληψη αυτών των υποχρεώσεων από τους γενικούς ιατρούς αποτελεί η αμοιβή τους βάσει απόδοσης.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον λόγω αντικειμένου παρουσιάζει η τελευταία συνθήκη που υπεγράφη το 2007 μεταξύ SHI και νοσηλευτών εφόσον με αυτή επιδιώκεται η γεωγραφική κατανομή επαγγελματιών υγείας για πρώτη φορά στην Γαλλία (με εξαίρεση τους φαρμακοποιούς, για τους οποίους η γεωγραφική κατανομή προβλέπεται από σειρά ετών). Το 2008 με τροποποίηση της συνθήκης καθορίσθηκαν ειδικότερα οι συνθήκες για την ρύθμιση της κατανομής σε τοπικό επίπεδο της δραστηριότητας των νοσηλευτών και συγκεκριμένα καθορίσθηκαν γεωγραφικοί περιορισμοί της έναρξης της δραστηριότητάς τους σε περιοχές με αυξημένη πυκνότητα δραστηριοποιούμενων νοσηλευτών. Παράλληλα δόθηκαν βάσει της συνθήκης οικονομικά ή υλικά κίνητρα στους νοσηλευτές να ασκήσουν τις δραστηριότητές τους σε περιοχές με χαμηλή πυκνότητα νοσηλευτικού προσωπικού. Το SHI προσδοκά ότι ανάλογη συμφωνία μπορεί να επιτευχθεί στο μέλλον και με τους ιδιώτες ιατρούς (Chevreul et al. 2010).

Επίσης ενδιαφέρουσες λόγω αντικειμένου και κινήτρων που προσφέρουν αποτελούν οι συμβάσεις που αφορούν στην ομαδική πρακτική (group practice) και αφορούν πέραν των γενικών και ειδικευμένων ιατρών, νοσηλευτές και φυσιοθεραπευτές. Η ενθάρρυνση της ομαδικής πρακτικής εντάσσεται στους γενικότερους στόχους της σύγχρονης πολιτικής υγείας της Γαλλίας για μεγαλύτερη έμφαση στην πρόληψη και τον συντονισμό της φροντίδας υγείας και ειδικότερους στόχους την αύξηση της ποιότητας, την βελτίωση της πρόσβασης των ασθενών (24ωρη λειτουργία), την πιο αποτελεσματική συνεργασία των επαγγελματιών υγείας, την εκτενή παροχή υπηρεσιών, την εξισορρόπηση επαγγελματικής-προσωπικής ζωής των νεότερων κυρίων γενεών επαγγελματιών υγείας. Από το 2008 και για πέντε έτη σχεδιάσθηκε να λειτουργήσουν πειραματικά συμπληρωματικά ή αναπληρωματικά σχήματα κατά πράξη αμοιβών σε έξι περιφέρειες της χώρας. Δύο ειδών σχήματα χρηματοδότησης εφαρμόσθηκαν μέχρι σήμερα, ο γενικός φάκελος (global envelope) που καλύπτει κόστη συνεργασίας, οι ειδικές πρόσθετες πληρωμές για επιλεγμένες νέες υπηρεσίες (payments for selected new services) όπως η συμβουλευτική χρονίων ασθενών. Οι συμβαλλόμενες ομάδες πρακτικής επιλέγουν μεταξύ των διαφορετικών πακέτων αποζημίωσης για την παροχή των υπηρεσιών τους ενώ η χρηματοδότηση τους γίνεται εν μέρει από το SHI (Lorenza et al. 2010).

7.3.3. Συμβάσεις σύμφωνα με την προσέγγιση της βασισμένης σε ιατρικούς όρους συγκράτησης του κόστους

Έπειτα από αρκετές δεκαετίες μέτρων βασισμένων στον έλεγχο του όγκου και των τιμών των υπηρεσιών, την δεκαετία του 1990 υπήρξε μία μετατόπιση στην προσέγγιση της βασισμένης σε ιατρικούς όρους συγκράτηση του κόστους (medically based cost-containment) που δίνει έμφαση στην συμπεριφορά των ιατρών ως συνταγογράφων, στην αύξηση της ποιότητας, της αποδοτικότητας και της ισότητας της περίθαλψης με την μείωση της ποικιλίας των κακών πρακτικών.

Υπό την αντίληψη αυτή οι συμφωνίες των ιατρών με την κοινωνική ασφάλιση υγείας οργανώνονται το 2002 σε τρεις διαφορετικούς τύπους συμβάσεων που χρησιμοποιήθηκαν ως εργαλεία για την επίτευξη των παραπάνω στόχων μέσω συλλογικών ή ατομικών δεσμεύσεων των επαγγελματιών : Τις συμφωνίες με στόχο τις καλές πρακτικές, τις συμβάσεις καλών πρακτικών και τις συμβάσεις δημόσιας υγείας.

Οι συμφωνίες αυτές που αρχικά διέπονταν από μία εξαναγκαστική αντίληψη (όπως η θέσπιση προστίμων για μη παρακολούθηση συνεχούς εκπαίδευσης) υιοθέτησαν στην συνέχεια την ανάπτυξη κινήτρων. Είναι αξιομνημόνευτο ότι όλες οι εν λόγω συμβάσεις περιέχουν δείκτες παρακολούθησης. Ειδικότερα (Chevreul et al. 2010) :

α) Οι συμφωνίες με στόχο τις καλές πρακτικές (accords de bon usage des soins, AcBUS) 1 άρχισαν να αναπτύσσονται από το 2002 και αποτελούν συλλογικές συμβάσεις που μπορούν να υπογράφονται σε εθνικό ή περιφερειακό επίπεδο και στοχεύουν στην αλλαγή της συμπεριφοράς των ιατρών με ειδικές παρεμβάσεις και με σαφή στόχο την συγκράτηση του κόστους. Οι συμφωνίες αφορούν συχνά χρησιμοποιούμενες υπηρεσίες και συχνά συνταγογραφούμενα φάρμακα και κίνητρο των ιατρών για την δέσμευσή τους αποτελούν οι υψηλότερες αμοιβές. Παράδειγμα αποτελεί AcBUS του 2006 σε εθνικό επίπεδο που στόχευε στην αύξηση του ποσοστού των ασθενών στους οποίους μετά από θρομβωτικό επεισόδιο συνταγογραφείται ασπιρίνη, δεδομένου ότι είναι φθηνότερη από άλλα αντιθρομβωτικά φάρμακα. Μέχρι το έτος 2010 υπογράφηκαν οκτώ εθνικές και αρκετές περιφερειακές AcBUS με γενικούς ιατρούς.

β) Οι συμβάσεις καλών πρακτικών (contrat de bonne pratique, CBP) είναι ατομικές συμβάσεις με λεπτομερείς ρυθμίσεις των δεσμεύσεων των συμβαλλομένων ιατρών και στοχεύουν στην βελτίωση της άσκησης της ιατρικής και στον γενικό έλεγχο της ανταπόκρισης των ιατρών με αντάλλαγμα ετήσια πρόσθετη αμοιβή και καταβολή πρόσθετης εισφοράς για την σύνταξή τους. Παράδειγμα αποτελούν συμβάσεις που στοχεύουν στην συνέχεια της υγειονομικής περίθαλψης σε «ευαίσθητες» (ορεινές, επαρχιακές κλπ) περιοχές δίνοντας κίνητρα στους γενικούς ιατρούς να μεταβούν για την άσκηση της ιατρικής στις περιοχές αυτές. Παρά την έλλειψη επίσημων στοιχείων που να το αποδεικνύουν, οι συμβάσεις αυτές φαίνεται ότι έχουν χαμηλή ανταπόκριση από την πλευρά των ιατρών.

γ) Οι συμβάσεις δημόσιας υγείας (contrat de sante publique, CSP) είναι επίσης ατομικές συμβάσεις που ο συμβαλλόμενος ιατρός δεσμεύεται να παρέχει πρόσθετη πρόληψη ή υπηρεσίες συνεργασίας ή να διασφαλίσει την συνέχεια και κανονικότητα στην παροχή περίθαλψης σε «ευαίσθητες» περιοχές. Για παράδειγμα το 2003 υπεγράφη CSP με ιατρικά εργαστήρια για παρακολούθηση ασθενών που λαμβάνουν αντιθρομβωτική αγωγή όπου οι υποχρεώσεις των ιατρών περιελάμβαναν μεταξύ άλλων καταγραφή του ληφθέντος φαρμάκου, παροχή ενημέρωσης και συμβουλών στους ασθενείς για επιδράσεις των φαρμάκων, διενέργεια ανά ασθενή έξι κατάλληλων ετησίων εξετάσεων που έχοντας καταγραφεί και επιβεβαιωθεί από τους ιατρούς σε ημερολόγιο θα αποστέλλονταν στο τοπικό παράρτημα του ασφαλιστικού φορέα. Σε αντάλλαγμα των υπηρεσιών αυτών το εργαστήριο λαμβάνει 15 Ευρώ αμοιβή ανά ασθενή.

Περαιτέρω, το έτος 2005, βάσει συνθήκης οι ιατροί δεσμεύτηκαν συλλογικά για την επίτευξη στόχων βασισμένων σε ιατρικούς όρους συγκράτησης του κόστους που καθορίζονται σε ετήσια βάση. Για παράδειγμα στόχοι για το 2005 υπήρξαν η βελτίωση των θεραπειών που διενεργούν οι ιατροί σύμφωνα με καθορισμένες κλινικές συστάσεις, η αύξηση συνταγογράφησης γενοσήμων και η αύξηση της μέρμνας για πρόληψη και συντονισμό. Γενικότερα οι στόχοι αναμενόταν να επιτευχθούν μέσω της καλύτερης άσκησης της ιατρικής πρακτικής ενώ τα κυριότερα ζητήματα αφορούν στην συνταγογράφηση αδειών ασθένειας και φαρμάκων. Ως αντάλλαγμα για την επίτευξη των επιδιωκόμενων στόχων από τους συμβαλλόμενους ιατρούς προβλέφθηκαν υψηλότερες αμοιβές ή ειδικές εφ’ άπαξ πληρωμές. Παρότι τα επιδιωκόμενα αποτελέσματα επιτεύχθηκαν σε έναν βαθμό, η εξοικονόμηση χρημάτων υπήρξε πολύ χαμηλότερη από την αναμενόμενη και η αλλαγή της πρακτικής των ιατρών δεν άλλαξε σημαντικά. Πάντως η αποδοτικότητα δεσμεύσεων στην ιατρική πρακτική των συνταγογραφήσεων είναι δύσκολο να εκτιμηθεί και να αποσπασθεί από άλλες πολιτικές που στοχεύουν στις ίδιες κατηγορίες φαρμάκων.

Η αποτυχία της εφαρμογής της σύμβασης του 2005 έχει αποδοθεί στην ιστορικά μεγάλη ένταση των σχέσεων μεταξύ επαγγελματιών υγείας από την μία πλευρά και του SHI και της κυβέρνησης από την άλλη. Η ένταση κλιμακώθηκε μετά την μεταρρύθμιση του 1996 που έθεσε στους ιατρούς όριο δαπανών συνταγογράφησης σε περιφερειακό επίπεδο, μηχανισμός που το 2000 εγκαταλείφθηκε. Εντούτοις κάποιοι από τους στόχους που τέθηκαν στόχευαν στην διευκόλυνση των ίδιων των ιατρών στην καθημερινή τους πρακτική, όπως οι κατευθυντήριες οδηγίες, μειώνοντας την ιατρική αβεβαιότητα ή άγνοια. Σε αυτά τα πλαίσια και δεδομένης της δύναμης των ιατρών μπορεί να εξηγηθεί η υποτίμηση από την πλευρά τους της θεωρητικής αποδοτικότητας των μέτρων που

εφαρμόσθηκαν.

7.3.4. Οι «ατομικές συμβάσεις για την βελτίωση της επαγγελματικής

πρακτικής»

α) Υιοθέτηση, περιεχόμενο, στόχοι

Πρόσφατα, το 2009, το SHI έχοντας δυσαρέσκεια από τα αποτελέσματα των συλλογικών διαπραγματεύσεων στα πλαίσια των συμφωνιών σε εθνικό επίπεδο ακολούθησε το παράδειγμα του Ηνωμένου Βασιλείου και εισήγαγε μία νέα μορφή εθελοντικών ατομικών συμβάσεων, παράλληλων με την γενική συμφωνία σε εθνικό επίπεδο, με τους γενικούς ιατρούς, τις «ατομικές συμβάσεις για την βελτίωση της επαγγελματικής πρακτικής» (Contrat d’ amelioration des pratiques individuelles, CAPI)  . Οι CAPI, αποτελούν ατομικές συμβάσεις που συνάπτονται εθελοντικά μεταξύ ιδιωτών γενικών ιατρών και κοινωνικής ασφάλισης. Η διάρκεια των συμβάσεων είναι τριετής και μπορούν να καταγγελθούν και λυθούν από την πλευρά των ιατρών οποιαδήποτε στιγμή. Το περιεχόμενό τους αφορά στην προώθηση από την πλευρά των ιατρών της πρόληψης, την βελτίωση της ποιότητας των θεραπειών, την συστηματική παρακολούθηση ασθενών με χρόνιες ασθένειες (κυρίως διαβήτη και υπέρταση), την βελτίωση της αποδοτικότητας με την αύξηση της χρήσης γενοσήμων και γενικότερα την αύξηση της απόδοσης των ιατρών στους εν λόγω τομείς.

Οι CAPI βασίζονται στις προτεραιότητες της δημόσιας πολιτικής υγείας της χώρας όπως αυτές καθορίζονται από το κοινοβούλιο και εισήχθησαν με τον Νόμο περί χρηματοδότησης της Κοινωνικής Ασφάλισης του 2009 (άρθρο L. 162-12-21 του Κώδικα Κοινωνικής Ασφάλισης). Στοχεύουν γενικότερα στην βελτίωση της κλινικής ποιότητας της περίθαλψης και στην προώθηση της συνταγογράφησης γενοσήμων χωρίς όμως να διαφοροποιούν το υπάρχον σχήμα της κατά πράξη αμοιβής δίδοντας οικονομικά κίνητρα στους συμβαλλόμενους ιατρούς. Ειδικότερα, με τις εν λόγω συμβάσεις τίθενται στόχοι καλής πρακτικής που όταν και ανάλογα με τον βαθμό που επιτυγχάνονται προσπορίζουν στους συμβαλλόμενους ιατρούς πρόσθετο εισόδημα βασισμένο στην κλινική τους απόδοση, ενώ δεν προβλέπεται κάποιο είδος ποινής σε περίπτωση μη επίτευξης των στόχων από τους συμβεβλημένους. Πιο συγκεκριμένα, με την πλήρη (100%) εκπλήρωση από τους ιατρούς των στόχων που τίθενται από την σύμβαση μπορούν αυτοί να προσπορίσουν πρόσθετη αμοιβή υψηλότερη των 6.000 Ευρώ ετησίως ενώ όσοι δεν επιτυγχάνουν πλήρως τους τιθέμενους στόχους επίσης αποζημιώνονται ανάλογα με την πρόοδο που σημείωσαν (Or, 2010).

Πιο συγκεκριμένα ως προς το περιεχόμενο και τους στόχους των συμβάσεων, αυτοί αφορούν στην συμμόρφωση σε οδηγίες πρακτικής πάνω σε τρεις κύριους τομείς (Or, 2010) :

1. Πρόληψη : Στόχος είναι η επίτευξη εμβολιασμών σε ποσοστό 75% σε άτομα ηλικίας πάνω από 65 ετών, η εξέταση ποσοστού 80% γυναικών ηλικίας 50 έως 70 ετών για ανίχνευση καρκίνου του στήθους, η αποτροπή της χρήσης συνδυασμών φαρμάκων που αντενδείκνυνται λόγω άσχημων παρενεργειών, η μείωση της συνταγογράφησης αγγειοδιασταλτικών (που υπερσυνταγογραφούνται παρότι έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικά) και βενζοδιαζεπίνων (ηρεμιστικών φαρμάκων πιθανώς επικίνδυνων και εθιστικών) σε ηλικιωμένους ασθενείς.

2. Χρόνιες ασθένειες : Βελτίωση της ποιότητας ζωής των διαβητικών με αύξηση του ποσοστού θεραπείας σύμφωνα με σύγχρονες συστάσεις (οφθαλμολογικές εξετάσεις, ειδικές συνταγογραφήσεις κλπ) και θεραπεία της υψηλής αρτηριακής πίεσης  (με στόχο την πτώση της σε φυσιολογικά επίπεδα σε ποσοστό 50% των ασθενών σε χρονικό ορίζοντα τριών ετών).

3. Συνταγογραφήσεις : σε επτά κατηγορίες φαρμάκων (αντιβιοτικά,

αγχωλυτικά, αντιυπερτασικά, στατίνες, κλπ) ενθαρρύνεται η συνταγοράφηση γενοσήμων με ποικίλους τελικούς στόχους στο μερίδιο των γενοσήμων στον συνολικό αριθμό των συνταγογραφούμενων φαρμάκων.

Στην πράξη, παρά την προτροπή των επαγγελματικών ενώσεων των ιατρών να μην προχωρήσουν σε υπογραφή των συμβάσεων, το ένα τρίτο του συνόλου των γενικών ιατρών συμβλήθηκαν με το SHI έως και το 2010. Μάλιστα, τα δύο τρίτα των συμβεβλημένων ιατρών επιτυγχάνοντας ποσοστό 45% των στόχων λαμβάνουν αποζημίωση κατά μέσο όρο 3.100 Ευρώ ετησίως, ποσό που αντιστοιχεί σε πρόσθετο 5% του ετήσιου εισοδήματός τους. Συνεπώς λαμβάνοντας υπόψη το υψηλό ποσοστό συμβαλλόμενων ιατρών σε συνδυασμό με την αρκετά πρόσφατη ισχύ των συμβάσεων αυτών και ειδικά κάτω από τις μακροχρόνιες περιστάσεις που αναφέρθηκαν, μπορεί να θεωρηθεί ότι η επίδρασή τους στην πρακτική των ιατρών υπήρξε έως σήμερα θετική. Πάντως, αξιοσημείωτη είναι η οξεία αντίθεση στις CAPI των ενδιαφερομένων μερών, αντίθεση που ποικίλει σε ένταση και επιχειρηματολογία ανάλογα με τον φορέα:

Όλες οι ενώσεις των ιατρών και ειδικότερα η Ομοσπονδία των ιατρικών συλλόγων, ο σύλλογος των γενικών ιατρών (MG France), το Εθνικό συμβούλιο της Ομοσπονδίας των ιατρών (CNOM) και η βιομηχανία φαρμάκων. Η επιχειρηματολογία που διατυπώνεται από τους αντιτιθέμενους φορείς αφορά κατ’ αρχάς στην ατομι(κιστι)κή οπτική των συμβάσεων αυτών που εξασθενούν την συλλογική από πλευράς ιατρών διαπραγμάτευση και συμφωνία (Ομοσπονδία). Διατυπώθηκε επίσης η άποψη ότι οι CAPI ευνοούν την επιλογή των ασθενών από τους ιατρούς, ότι αποτρέπουν τους ιατρούς να απασχοληθούν σε «ευαίσθητες» (χαμηλού εισοδηματικού δείκτη με χειρότερα αποτελέσματα στον τομέα υγείας) περιοχές ή ακόμη ότι η εφαρμογή των είναι ασύμφορη εφόσον απαιτεί υψηλά διοικητικά βάρη συγκριτικά με τα αναμενόμενα οφέλη (MG France). Επίσης υποστηρίχθηκε ότι οι CAPI ελέγχουν την ελεύθερη άσκηση πρακτικής ή την ελευθερία της συνταγογράφησης (CSMF) καθώς και ότι αντιτίθενται στον ιατρικό κώδικα δεοντολογίας (CNOM). Εντούτοις τα επιχειρήματα αυτά αποδείχθηκε ότι δεν είχαν αντίκτυπο στις αποφάσεις των ιατρών (Chevreul et al., 2010).

β) Εφαρμογή και παρακολούθηση

Κατά την εφαρμογή των συμβάσεων η κοινωνική ασφάλιση υγείας (SHI) παρακολουθεί την απόδοση και παρέχει πληροφορίες στους συμβαλλόμενους ιατρούς: Τρεις φορές ετησίως εκπρόσωπος της SHI επισκέπτεται τον συμβαλλόμενο ιατρό, του ανακοινώνει τα αποτελέσματά του ενώ του παρέχει πρακτική βοήθεια ώστε να τηρεί τις κατευθυντήριες οδηγίες. Μάλιστα, δίνεται η δυνατότητα στους ιατρούς ατομικά ο καθένας να παρακολουθεί και ελέγχει την πρόοδο της επίτευξης των στόχων τους μέσω διαδικτύου. Παράλληλα, το SHI εκδίδει για τους ιατρούς ενημερωτικά φυλλάδια που παρέχουν πληροφορίες για ειδικές κατηγορίες ασθενών (διαβητικοί κλπ) και άλλα ιατρικά θέματα (ιατρογενής κίνδυνος από την λήψη πολλαπλών φαρμάκων κλπ) με σκοπό την ενθάρρυνση του σεβασμού των κατευθυντηρίων οδηγιών της πρακτικής τους.

Μάλιστα, από τα τέλη του 2010 προβλέπονταν η επίσκεψη από εκπροσώπους του SHI σε μη συμβεβλημένους ιατρούς με σκοπό να πειστούν να συμβληθούν ενώ γενικότερη τάση είναι η επέκταση των συμβάσεων και σε άλλες προτεραιότητες δημόσιας υγείας, όπως η βελτίωση του ποσοστού θεραπείας σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές για την βαριά κατάθλιψη και την ανίχνευση της οστεοπόρωσης. Παράλληλα, υπάρχει η πρόθεση για υιοθέτηση τέτοιου είδους συμβάσεων και με άλλους προμηθευτές υγείας όπως ειδικευμένους ιατρούς και για την ενσωμάτωση των στόχων σε συνθήκη μεταξύ γενικών ιατρών και κοινωνικής ασφάλισης (Or, 2010).

γ) Πρώτα αποτελέσματα, αποτίμηση και συμπεράσματα από την χρήση των CAPI

Σύμφωνα με τα πρώτα αποτελέσματα του SHI υπήρξε κάποια μικρή βελτίωση στην πρακτική των συμβαλλομένων ιατρών ειδικά σε σχέση με τους διαβητικούς ασθενείς, την πρόληψη και την συνταγογράφηση γενοσήμων. Για παράδειγμα υπήρξε μείωση της συνταγογράφησης αγγειοδιασταλτικών σε ποσοστό 2% και βενζοδιαζεπινών σε ποσοστό 1% ενώ σε κάποιες ομάδες φαρμάκων, όπως τα σχετικά με την μείωση της αρτηριακής πίεσης, σημειώθηκε αύξηση συνταγογράφησης γενοσήμων αντίθετα από άλλα που η αύξηση συνταγογράφησης γενοσήμων παρουσιάζεται η ίδια στους συμβεβλημένους και μη ιατρούς (αντιβιοτικά, αντικαταθλιπτικά).

Συμπερασματικά, φαίνεται ότι οι CAPI μπορούν να βελτιώσουν την ποιότητα της παροχής υγειονομικής περίθαλψης με την προώθηση του σεβασμού των κατευθυντηρίων οδηγιών από τους γενικούς ιατρούς αν και σε περιορισμένο βαθμό. Ερωτήματα ως προς την γενικότερη αποτελεσματικότητά τους εγείρει η σχέση κόστους-αποδοτικότητας και η παρατήρηση ότι η αλλαγή στην συμπεριφορά των ιατρών είναι μάλλον περιορισμένη : Φαίνεται ότι οι συμβεβλημένοι ιατροί παρουσίασαν την ίδια περίπου εικόνα με τους μη συμβεβλημένους ενώ στους τομείς όπου σημειώθηκε πρόοδος αυτή ήταν γενικότερη. Θεωρείται επίσης πολύ πιθανό ότι οι ιατροί που συμβλήθηκαν με την κοινωνική ασφάλιση είναι ιατροί που ούτως ή άλλως ήταν από πλευράς συμπεριφοράς κοντά στους τιθέμενους στόχους και περισσότερο

δεκτικοί σε οδηγίες που αφορούν την ποιότητα. Και βέβαια είναι δύσκολο να προσδιοριστούν με ακρίβεια οι επιδράσεις των συμβάσεων αυτών αφενός διότι εφαρμόστηκαν παράλληλα με άλλες πολιτικές ή προγράμματα αφετέρου διότι είναι μικρό το χρονικό διάστημα εφαρμογής τους.