ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΩΝ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ ΣΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΓΑΛΛΙΑΣ ΚΑΙ ΙΣΠΑΝΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ

Στα συστήματα της Γαλλίας και Ισπανίας που εξετάστηκαν, ο βαθμός της υιοθέτησης και ο τρόπος λειτουργίας του contracting παρουσιάζουν τεράστιες διαφορές. Θεμελιώδης αιτία της διαφορετικότητας αυτής αποτελεί το γεγονός ότι στην μία περίπτωση πρόκειται για σύστημα κοινωνικής ασφάλισης (Γαλλία) ενώ στην άλλη περίπτωση (Ισπανία) για Εθνικό Σύστημα Υγείας.

Κατ’ αρχάς στην περίπτωση της Γαλλίας ο μηχανισμός του contracting είναι ένας θεσμός με πολυετές ιστορικό προηγούμενο και σημαντική επίδραση στην λειτουργία συνολικά του συστήματος : Η λήψη των αποφάσεων γίνεται σε συνθήκες «οιωνεί αγοράς», όπου οι διαπραγματεύσεις αποτελούν κύριο μέσο συντονισμού ρύθμισης του συστήματος υπό την επίβλεψη και σε ένα βαθμό συμμετοχή και παρέμβαση του κράτους. Ασφαλώς ο διαχωρισμός προσφοράς-ζήτησης είναι πλήρως διαχωρισμένος ενώ οι σχέσεις των δύο αυτών πόλων χαρακτηρίζονται από ένταση και δυναμισμό και ενιότε παρουσίασαν συγκρουσιακό χαρακτήρα. Όπως σε όλα τα SHI συστήματα η χρήση του εργαλείου των συμβάσεων εντατικοποιήθηκε την τελευταία εικοσαετία, απέκτησε μεγαλύτερο δυναμικό και έγινε πιο οργανωμένη συνδυάζοντας την χρήση και άλλων εργαλείων σύγχρονου μάνατζμεντ (όπως δείκτες μετρησιμότητας της αποδοτικότητας). Ο κεντρικός κρατικός σχεδιασμός και ο σχεδιασμός της πολιτικής καθενός από τους δύο πόλους του contracting (και ειδικά των ταμείων) αποτέλεσε όχημα για την επίτευξη των γενικότερων και ειδικότερων στόχων που επιδιώκονται.

Ειδικά όσον αφορά στα ταμεία ασφάλισης, όπως συμβαίνει στα συστήματα SHI, ο ρόλος τους στην πράξη είναι ρόλος βασικού player (παίκτη) και όχι απλά payer (πληρωτή) του συστήματος παρότι συχνά περιορίζονται αρκετά από το κράτος.

Χαρακτηριστικά παραδείγματα της παρέμβασης του τελευταίου αποτελεί το γεγονός ότι θέτει ανώτατα όρια των δαπανών τους και το ότι οι διοικητές τους ορίζονται από αυτό, χωρίς όμως αυτό να σημαίνει ότι τα ταμεία δεν είναι λειτουργικά αυτοτελή και αυτοχρηματοδοτούμενα.

Οι συλλογικές συμβάσεις (conventions) μεταξύ ομοσπονδίας ταμείων (UNCAM) και ενώσεων των επαγγελματιών υγείας παίζουν κυρίαρχο ρόλο στην διαμόρφωση της σχέσης ζήτησης-προσφοράς υπηρεσιών υγείας όπως με τον καθορισμό τιμών των υπηρεσιών, των αυξήσεών τους και των μεθόδων πληρωμών. O ρόλος του περιφερειακού στοιχείου στην λήψη των αποφάσεων δεν είναι αμελητέος εφόσον συμβάσεις συνάπτονται και σε περιφερειακό και τοπικό επίπεδο μεταξύ αποκεντρωμένων ταμείων-παραρτημάτων των ταμείων, τα οποία οργανώνονται σε εθνικό επίπεδο και ενώσεων των επαγγελματιών υγείας. Τα παραρτήματα των ταμείων όμως δεν διαθέτουν σημαντική διακριτική ευχέρεια παρά μόνο ειδικές εξουσίες που τους εκχωρούνται από τα οργανωμένα σε εθνικό επίπεδο ταμεία. Οι συλλογικές και ατομικές συμβάσεις σύμφωνα με την προσέγγιση της βασισμένης σε ιατρικούς όρους συγκράτηση του κόστους αποτελούν έκφραση του προσεκτικού σχεδιασμού των ταμείων και της κυβέρνησης για την αλλαγή της συμπεριφοράς των ιατρών σε πιο επιθυμητές κατευθύνσεις και επίτευξη ειδικών στόχων, όπως σχετικά με την διαχείριση ασθενών με χρόνιες ασθένειες, αύξηση συνταγογράφησης γενοσήμων και αύξηση της πρόληψης.

Από την άλλη πλευρά, το σύστημα οργάνωσης της υγείας στην Ισπανία, ως σύστημα Beveridge, δεν δίνει κατ’ αρχήν πολλά περιθώρια για ανάπτυξη ενεργού contracting : Κατά κανόνα, ειδικά στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, δεν υπάρχει διαχωρισμός στις σχέσεις αγοραστών-παρόχων υγείας. Η λήψη των αποφάσεων γίνεται με τον μηχανισμό της κρατικής ιεραρχίας στα πλαίσια ενός ιδιαίτερα αποκεντρωμένου συστήματος. Ευρύτατες εξουσίες λήψης αποφάσεων στον τομέα υγείας της περιφέρειάς τους έχουν τα περιφερειακά υπουργεία και οι περιφερειακές υπηρεσίες, οι οποίες λειτουργούν με τον διπλό ρόλο του αγοραστή και παρόχου υπηρεσιών υγείας. Το contract-programme αποτελεί το κύριο εργαλείο μάνατζμεντ με το οποίο οργανώνεται κάθετα, βάσει ιεραρχίας, η διαδικασία λήψης αποφάσεων και ασφαλώς στα πλαίσιά του δεν συνάπτονται συμβάσεις με την έννοια που έχουν ως σύγχρονα εργαλεία μάνατζμεντ (σαφής διαχωρισμός αγοραστών-παρόχων, πραγματοποίηση σε συνθήκες οιωνεί αγοράς, οργανωμένες διαπραγματεύσεις κλπ.). Ωστόσο στην νοσοκομειακή φροντίδα, με εξαίρεση τα δημόσια νοσοκομεία, συνάπτονται προ ετών συμβάσεις που οι σχέσεις παρόχου-αγοραστή διαχωρίζονται πλήρως όταν πρόκειται για ιδιώτες παρόχους ενώ η κρατική παρέμβαση είναι έντονη παίρνοντας μορφή contractprogramme σε νοσοκομεία χρηματοδοτούμενα από άλλα διοικητικά σώματα του δημοσίου.

Τα τελευταία χρόνια και με διαφοροποιήσεις ανά περιφέρεια αναδύθηκαν νέοι τύποι συμβατικών σχέσεων που προσιδιάζουν στις συμβάσεις υγείας με την σύγχρονη έννοια. Συγκεκριμένα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη υπάρχει μεγαλύτερος ή μικρότερος διαχωρισμός σχέσεων αγοραστών-παρόχων υγείας όπου οι τελευταίοι λαμβάνουν διάφορες νομικές μορφές, συχνά με την συμμετοχή του δημοσίου. Στις περιφέρειες της Βαλένθιας, της Καταλονίας και της Μαδρίτης αναδεικνύεται μια ιδιότυπη μορφή contracting όπου οι πάροχοι υγείας διαχωρίζονται από τους αγοραστές (περιφερειακή υπηρεσία υγείας) ως μια προσπάθεια δημιουργίας συνθηκών ανταγωνισμού. Πάντως και σε αυτές τις περιπτώσεις υφίσταται ή επιδιώκεται κάποια κρατική παρέμβαση στην παροχή των υπηρεσιών από τους παρόχους (Καταλονία).

Εξυπακούεται ότι ο συνδυασμός των παλαιοτέρων με τους νέους θεσμούς, όπως για την λειτουργία του gatekeeping σε συνδυασμό με το σχέδιο λειτουργίας μοναδικής τιμής ζώνης στην Μαδρίτη, δημιουργεί δυσκολίες.

Πιθανά όμως την μεγαλύτερη δυσκολία στην επίτευξη αλλαγών με σκοπό την πιο αποδοτική και κυρίως ποιοτική παροχή υπηρεσιών στον πολίτη μέσω του

contracting αποτελεί η έλλειψη ευρείας συναίνεσης στην υιοθέτηση συγκεκριμένων τουλάχιστον αλλαγών όπως οι παραχωρήσεις. Επιπλέον, η διαφορετικότητα στην πολιτική υγείας ανά περιφέρεια αντανακλάται και στο contracting όπου δεν υπάρχουν κοινές αρχές και κανόνες για την προώθηση και εφαρμογή του. Αυτό πιθανά στο μέλλον να δημιουργήσει μεγαλύτερη ανομοιογένεια και ανισότητες μεταξύ περιφερειών, αν και η συνοχή στον τομέα υγείας μεταξύ των περιφερειών αποτελεί ήδη στρατηγικό στόχο της πολιτικής υγείας της κεντρικής κυβέρνησης.

Συμπερασματικά, συγκρίνοντας τις δύο χώρες παρατηρούμε :

_ Η Γαλλία ως κλασσικό σύστημα κοινωνικής ασφάλισης διαθέτει ένα ιδιαίτερα ανεπτυγμένο μηχανισμό contracting, που λειτουργεί σε συνθήκες οιωνεί αγοράς, με ανεπτυγμένο σχεδιασμό, περιοδικές και οργανωμένες διαπραγματεύσεις, όγκο και ποικιλία συμβάσεων ενώ οι σχέσεις αγοραστών–παρόχων χαρακτηρίζονται από δυναμισμό. Αντιθέτως στην Ισπανία το contracting με την σύγχρονη μορφή του κάνει τα πρώτα του βήματα, οι διαπραγματεύσεις δεν έχουν την συστηματικότητα του γαλλικού συστήματος και ο όγκος των συμβάσεων είναι περιορισμένος.

_ Οι πάροχοι στην εξωνοσοκομειακή φροντίδα είναι κατά κανόνα ιδιώτες στην Γαλλία ενώ στην Ισπανία εμφανίζονται ως ενώσεις με ποικίλες νομικές μορφές.

_ Οι συμβάσεις στη Γαλλία συνάπτονται συνήθως σε συλλογικό επίπεδο δημιουργώντας σε έναν βαθμό ομοιόμορφους κανόνες αντίθετα από την Ισπανία όπου οι διαπραγματεύσεις και η σύναψη των συμβάσεων γίνονται σε

περιφερειακό επίπεδο χωρίς κάποιους κοινούς κανόνες μεταξύ των περιφερειών ενώ προς το παρόν δεν υπάρχει σε εθνικό επίπεδο ρύθμιση του κράτους ως συντονιστή (stewardship) για την δημιουργία όρων ομοιόμορφης λειτουργίας του μηχανισμού.

_ Στην Γαλλία η σχέση παρόχων-ταμείων είναι δυναμική και συχνά συγκρουσιακή αντίθετα από την Ισπανία που φαίνεται να είναι πιο συνεργατικές οι σχέσεις αγοραστών-παρόχων.

_ Στην Γαλλία ο θεσμός των συμβάσεων είναι παγιωμένος και υπάρχει ιστορικά συναίνεση για την λειτουργία του ως μηχανισμού, αντιθέτως στην Ισπανία στον τομέα ιδίως της εξωνοσοκομειακής φροντίδας δεν υπάρχει ακόμη ευρεία συναίνεση για την λειτουργία του μηχανισμού.

_ Ως προς την εφαρμογή και τα αποτελέσματα του contracting, στην Γαλλία υπάρχουν μεν κάποια προβλήματα, όπως ανισότητες ανά περιφέρεια, αλλά γενικότερα το επίπεδο των παροχών είναι υψηλό και ποιοτικό και προσφέρει πολλές επιλογές στους πολίτες λαμβάνοντας υπόψη και τα υψηλά ποσοστά ικανοποίησής τους. Στην Ισπανία τα λάθη και τα προβλήματα εφαρμογής είναι μάλλον αναπόφευκτα σε έναν νεοεισαχθέντα μηχανισμό ενώ στοιχεία αποτίμησης της μέχρι τώρα λειτουργίας του ως προς την συγκράτηση του κόστους σε συνδυασμό με την ποιοτική παροχή υπηρεσιών δεν υπάρχουν.

Πάντως, ο συντονιστικός-ρυθμιστικός ρόλος του ισπανικού κράτους για την δημιουργία του πλαισίου λειτουργίας του μηχανισμού είναι αναγκαία προϋπόθεση για την αποτελεσματικότητά του, την ισότητα πρόσβασης και ποιότητας παροχών μεταξύ των περιφερειών και την πραγματική αύξηση των επιλογών του πολίτη. Η καθιέρωση του μηχανισμού του contracting στο σύστημα της Ισπανίας είναι αναγκαίο να προσαρμοστεί στον τύπο του συστήματος (εθνικό σύστημα υγείας), στην ιστορικότητα, στην έντονη αποκέντρωση και στην κουλτούρα. Η επίτευξη κοινωνικής συναίνεσης στην καθιέρωση και εφαρμογή του μηχανισμού αποτελεί, τέλος, προϋπόθεση για τηναπρόσκοπτη και αποτελεσματική λειτουργία του.

 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΕΣ ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΑΞΙΟΠΟΙΗΣΗΣ ΣΤΗΝ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

 Αποτίμηση της λειτουργίας του contracting στα συστήματα υγείας

Η επιστημονική ανάλυση των δυο παραπάνω συστημάτων συμβάσεων βασίστηκε στην μελέτη με θέμα: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΣΥΝΑΨΗΣ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ ΥΓΕΙΑΣ (CONTRACTING) ΩΣ ΕΡΓΑΛΕΙΟΥ MANAGEMENT ΣΤΑ ΣΥΓΧΡΟΝΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣΤα παραδείγματα της Γαλλίας και της Ισπανίας της κ. Αντιγόνης Σώζου στην ΕΣΔΥ

Σίγουρα σύμβαση ως μαγικό εργαλείο που εξισορροπεί τους σκοπούς και τις στοχεύσεις που επιδιώκονται από τα αντισυμβαλλόμενα μέρη ίσως να μην υπάρχει ωστόσο η διαδικασία της διαπραγμάτευσης και οι συνεχείς βελτιώσεις αναλύοντας τα λάθη που προηγήθηκαν να είναι ο καλύτερος τρόπος βελτίωσής τους.

Το καλύτερο contracting γίνεται όταν υπάρχει:

Ανταπόκριση των παρόχων

Νομοθετικό πλαίσιο στο οποίο θα λειτουργούν

Εκτεταμένη πληροφόρηση στην ανταπόκριση των στόχων

Πρόβλεψη των δημογραφικών αλλαγών του πληθυσμού

Λήψη υπ’ ‘όψιν των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών των διαφόρων περιοχών (μετανάστες, μειονότητες κλπ)

Μέτρηση της ικανοποίησης των χρηστών από τις παρεχόμενες υπηρεσίες

 Ωστόσο, κάποιοι στόχοι, όπως διασφάλιση ποιότητας και συγκράτηση κόστους, δικαιοσύνη σε επίπεδο πληρωμών και βέλτιστα επίπεδα υπηρεσιών, είναι αρκετά ασυμβίβαστοι μεταξύ τους και δεν επιτυγχάνονται με τις αμιγείς παραδοσιακές μεθόδους αμοιβών.

Οι συμβάσεις θα πρέπει να χρησιμοποιούν μικτά συστήματα αποζημιώσεων όπου οι μέθοδοι πληρωμής δεν θα εμφανίζονται σχεδόν ποτέ αμιγώς στην πράξη και που θα συνοδεύονται από ένα πλέγμα κινήτρων και αντικινήτρων τόσο στους ιατρούς όσο και στους ασθενείς.  Ως εκ τούτου υπάρχει η τάση τα τελευταία χρόνια για μεγαλύτερη εξειδίκευση και αναλυτικότητα των όρων όλων των ειδών συμβάσεων υγείας που αντανακλώνται στο case mix και οι συμβάσεις που καταρτίζονται είναι ολοένα και πιο περίπλοκες και εκλεπτυσμένες.

10.2. Bέλτιστες πρακτικές για το ελληνικό σύστημα υγείας

Στην Ελλάδα οι συμβάσεις  δεν γίνονται για να μπορούν τα δύο αντισυμβαλλόμενα μέρη να πάρουν ότι καλύτερο μπορούν από αυτές αλλά μόνο για να συγκρατήσουν το κόστος . Η παρουσία του κρατικού τιμολογίου είναι κλασικός τύπος κρατικού παρεμβατισμού που δεν βοηθά  στην καλύτερη εξισορρόπηση προσφοράς-ζήτησης παροχών υγείας και στην επίτευξη συνθηκών οιονεί αγοράς και υγιούς ανταγωνισμού.

Στο επίπεδο της ΔΦΥ η έντονη κρατική παρέμβαση στην διοίκηση των νοσοκομείων και στην λειτουργία των ταμείων περιορίζουν την αυτονομία τους σε συνδυασμό με την μη εκτεταμμένη χρήση εργαλείων του μανατζμεντ όπως η χρήση δεικτών μετρησιμότητας των εκροών, αποτελεί αδυναμία του ελληνικού συστήματος στην αποτελεσματική λειτουργία του contracting.

Η ενοποίηση όλων των ταμείων είναι σημαντικό βήμα στην καθιέρωση ενος μοναδικού αγοραστη υπηρεσιων με μεγαλύτερη διαπραγματευτική ικανότητα που θα πρέπει απένατι του να βρει ικανούς συνομιλητές και όχι μεμονωμένους (ατομικές συμβάσεις) που καθιστούν οποιαδήποτε προσπάθεια θνησιγενή.

 Η πρόβλεψη συλλογικών διαπραγματεύσεων και η σύναψη γενικών συμβάσεων μεταξύ Ομοσπονδίας γαλλικών ταμείων και ενώσεων παρόχων,

όπως και σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες, προσφέρει το πλεονέκτημα δημιουργίας γενικών ομοιόμορφων κανόνων στο σύστημα και αύξηση της ισότητας στην πρόσβαση. Επίσης οι συλλογικές συμβάσεις έχουν το πλεονέκτημα ότι διασφαλίζουν χαμηλό συναλλακτικό κόστος. Οι λόγοι αυτοί συνηγορούν ότι η καθιέρωση τους αποτελεί καλή πρακτική που θα μπορούσε να εισαχθεί και στο ελληνικό σύστημα υγείας. .

 Επίσης στο γαλλικό σύστημα η διαμόρφωση του ύψους των αμοιβών των παρόχων προκύπτει ως αποτέλεσμα διαπραγματεύσεων μεταξύ αγοραστών- παρόχων, χωρίς εμπλοκή του κράτους, γεγονός που ευνοεί τις συνθήκες λειτουργίας μιας οιονεί αγοράς και ανταγωνισμού μεταξύ των δύο πόλων, τα οποία εκτιμάται ότι οδηγούν σε αποδοτικότερες και αποτελεσματικότερες συμπεριφορές των βασικών μετόχων και δρώντων σε ένα σύστημα υγείας

 Κατά τον σχεδιασμό και την κατάρτιση των συμβάσεων γίνεται χρήση σύγχρονων εργαλείων μάνατζμεντ απόδοσης των παρόχων όπως δείκτες

μετρησιμότητας εκροών που συνδυάζονται με οικονομικά κίνητρα για τους

παρόχους. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι για την επίτευξη στοχεύσεων όπως η

προώθηση της συνταγογράφησης γενοσήμων, της ενίσχυσης της πρόληψης και της αποτελεσματικής διαχείρισης των χρονίων ασθενειών στις συμβάσεις CAPI προβλέπεται σύνδεση του ποσοστού αύξησης της αμοιβής των γενικών ιατρών ανάλογα με το ποσοστό επίτευξης μετρήσιμων στόχων. Η συστηματική χρήση τέτοιων εργαλείων από το νέο ταμείο  πιθανότατα θα επηρεάσουν τους παρόχους προς τις επιθυμητές κατευθύνσεις, και ιδίως σε σχέση με την ποιότητα και αποδοτικότητα των παρόχων αλλά και την προώθηση ειδικότερων στοχεύσεων όπως η αύξηση της πρόληψης.

Το βέβαιο είναι ότι υπάρχουν πολλά περιθώρια ανάπτυξης του σύγχρονου μηχανισμού του contracting στην χώρα μας, το οποίο σε συνδυασμό με άλλες στρατηγικά σχεδιασμένες πολιτικές, ειδικά στον τομέα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας θα μπορούσε να αποφέρει πολλά θετικά στοιχεία στην συγκράτηση του κόστους με παράλληλη διασφάλιση ή/και αύξηση της ποιότητας και της ισότητας στην πρόσβαση. Η εξισορρόπηση της σχέσης ιδιωτικού/δημόσιου στοιχείου στην χρηματοδότηση της υγείας και η αποδοτικότερη κατανομή και χρήση των πόρων στον τομέα υγείας είναι σήμερα στη χώρα μας περισσότερο από ποτέ αναγκαία αλλά και εφικτή με την χρήση βέλτιστων δοκιμασμένων πρακτικών άλλων συστημάτων, προσαρμοσμένων στις ελληνικές ιδιαιτερότητες.